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1、全国高健委营养干预专业委员会膳食营养与健康调查问卷姓名:_ _ _ 性别:_ _ 年龄:_ _ 籍贯:_ _身高:_ _ 体重:_ _ 职业:_ _ 婚否:_ _ :_ _ 地址:_ _ _ _第一部分:饮食习惯调查一、您是否吃早餐?_1、天天吃 2、有时吃 3、很少吃 4、从来不吃二、您的早餐通常在哪里吃 ? -1、家里 2、单位 3、路边小摊 4、基本不吃三、您早餐通常吃什么? -1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋 2、饼干、面包、乳饮料 3、方便面、速食品 4、油炸类 四、您吃午餐的方式主要是?_1、回家吃 2、单位食堂或餐馆点菜 3、带饭 4、快餐五、您吃晚餐的方式是?_1、回家吃 2、餐馆
2、吃 3、快餐 4、只吃蔬菜、水果六、您有吃夜宵的习惯吗?_1、基本不吃 2、很少吃 3、有时吃 4、天天吃七、您喜欢吃哪些零食? -1、坚果类 2、饼干、点心类 3、肉干、鱼干 4、 果脯类、膨化食品等八、您每天在什么时间吃零食? _1、在两餐之间 2、不限时 3、就餐时 4、睡前吃九、您的饮食口味倾向于?_1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻十、您的主食结构是?_1、大米白面为主,少量粗粮薯类 2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮、薯类为主,少量大米白面 4、 只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类十一、您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合二两,一碗米饭约合二两?_1、 5-8两 2、
3、 8-10两 3、 2-4两 4、 2两以下十二、您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等的次数?_1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少? _1、 1-2两 2、 2-4两 3、 1两以下 4、从来不吃十四、您吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等的情况?_1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃十五、您每天豆类制品的平均摄入量是? _1、每天保证 30-50克 2、每天 10-20克 3、每天 10克以下 4、不吃十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入情况是?_ 1、天天吃 2、
4、每周 3次以上 3、每周两次以下 4、基本不喝十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入量是 ?_ 1、每天保证 300克 2、每天 100-200克 3、每天 100克以下 4、不吃十八、您经常吃鸡蛋吗?_1、天天吃 2、每周 3次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃十九、您常吃鸡蛋的哪部分_1、整蛋吃 2、去蛋黄、只吃蛋白 3、去蛋白、只吃蛋黄 4、基本不吃二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉吗?1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃二十一、您是素食主义者吗 ?_1、不是 , 每天都吃些瘦肉与鱼类 2、不是 , 但每天都有相应的蛋奶的
5、摄入3、不是 , 喜欢吃肉 , 尤其肥肉 4、是 , 完全素食二十二、您吃动物内脏(肝、肾、胃、肠的情况_1、基本不吃 2、每月 3次以下 3、每周 3次以上 4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或荤油的情况_1、基本不吃 2、每周三次以下 3、每周三次以上 4、天天吃二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况_1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周三次以下 4、基本不吃二十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等吗? _1、经常吃,每周 4-5次 2、每周 2-3次 3、很少吃 4、不吃二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少 ?_1、 300克以上 2、 200-300克 3、 100-200克 4、
6、 100克以下二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗?如胡萝卜、辣椒、西红柿等 _1、经常吃 2、每周 2-3次 3、很少吃 4、不吃二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少 ?_1、 200克以上 2、 100-200克 3、 100克以下 4、不吃二十九、您每天吃水果的时间? _1、两餐之间 2、餐后即吃 3、餐前吃 4、很少吃或不吃三十、您每天的喝水量大约是多少 ?_1、 1000-1500毫升 2、 500-1000毫升 3、 1500毫升以上 4、 500毫升以下三十一、您的长期饮用水是哪一种?_1、矿泉水 2、自来水(白开水 3、茶水 4、纯净水三十二、您饮用水的习惯是_1、在早上
7、刚起床,空腹的情况下就饮用一杯温开水,而且上下午都均匀饮水2、没有早上刚起床就饮水的习惯,但上下午都饮水3、饮水没有规律4、只有感到口渴的时候,才饮水三十三、您常喝的饮料是哪一种?_1、纯果汁 2、无碳酸含糖饮料 3、咖啡 4、碳酸饮料三十四、您有喝汤或粥的习惯吗?1、餐餐都喝 2、每天一次 3、每周三次以上 4、每周两次以下三十五、您通常喝汤或粥的时间?_1、饭前喝 2、边吃饭边喝 3、很少喝 4、饭后喝三十六、您注意每日食盐的用量吗 ? 用量是多少 ?_ _1、有 , 3-6克 2、有 ,3克以下 3、没有 , 随口味添加 4、有 ,10克以上三十七、您有注意每日烹调油的用量吗 ? 用量是
8、多少? _ _1、有 ,25-30克 2、有 ,25克以下 3、有 ,30克以上 4、没有 , 随口味添加三十八、您家的常用油是_1、色拉油、调与油 2、不固定 3、菜籽油、大豆油等植物油为主 4、猪油或牛油等动物油为主 三十九、您家做菜常用的烹饪方式是_1、凉拌、清蒸 2、快炒 3、煮、 炖、 焖 4、油炸四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗 ?_1、没有,从不吃腌制或油炸食品 2、偶尔吃腌制或油炸食品3、经常吃腌制或油炸食品 4、几乎天天吃第二部分:行为习惯调查一、您是烟民吗 ?_1、 不是 ,从不抽烟 2、是,每天抽烟 1包以下3、是,每天抽烟 1-2包 4、是,每天抽烟 2包以上二、您
9、经常醉酒吗 ?_1、基本不喝,喝时也是少量 2、偶尔喝酒,不会醉酒 3、经常喝酒,偶尔醉酒 4、经常喝得酩酊大醉三、您平均每周参加体育活动的时间为_1、天天参加 2、每周 3次以上 3、每周 3次以下 4、基本没有体育活动四、您每天上下班使用的交通工具_1、步行、自行车 2、公共交通工具 3、不固定 4、私家车五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗? _1、不处于紧张压力工作状态 2、偶尔会有压力3、经常处于紧张、压力状态 4、天天处在高度紧张、压力状态六、您每天工作的时间平均为_1、 6-8小时 2、 8-12小时 3、 6小时以下 4、 12小时以上七、您每天睡眠时间为 ?_1、 6-8小
10、时 2、 8小时以上 3、 4-6小时 4、 4小时以下八、您经常外出应酬吗? _1、偶尔外出应酬 2、从不外出应酬 3、经常外出应酬 4、天天外出应酬九、您一日三餐按时进餐吗? -1、按时 2、基本按时 3、很难按时 4、不按时十、您每年做几次常规体检 ?_1、每年两次 2、每年一次 3、 两年一次 4、基本不做第三部分:健康状况调查一、您认为自己的健康状况是_(单选A 、好 B、一般 C、差 D、不清楚二、您目前的体重状况是?男性正常体重(公斤 =身高-100、女性正常体重(公斤 =身高-105_ A 、正常(正负 10% B、轻度超重或偏轻(10-20% C、中度超重(20-30% D、
11、重度超重(30-50%三、您排解大便情况是? _(单选A 、每天 1-2次 B、两天 1次 C、 3-5天一次 D、 5天以上一次四、您目前的血压是多少? _(单选A 、 120/ 80mmhg B、 120-139/80-90mmhgC 、 140-159/90-99mmhg D、 160/ 100mmhg五、您目前的血脂状况如何? _(单选A 、正常 B、血脂偏高,但胆固醇正常 C、血脂、胆固醇均偏高 D、不知道,从来不查六、您有缺钙的症状(腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等吗? _(单选A 、从来没有 B、偶尔会有 C、经常会出现 D、每天都有七、您目前空腹血糖是多少? _(单选A 、 3.9
12、-6.1mmol/l B、 6.1mmol/l以上 C、 2.7mmol/l以下 D、不知道,从未测过八、皮肤是人体的第一道防线 , 健康的皮肤应该是 :温暖 , 润滑 , 呈淡粉色 , 无颜色改变 , 损伤 , 痤疮与皮疹等 . 下面是一些常见的皮肤问题 , 您有吗 ?_ (多选A 、干燥脱屑 , 角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮 , 青春痘 E、脂溢性皮炎F 、毛囊周围淤血 G、皮肤弹性差 , 皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色 , 褐色 , 暗灰色 F、以上都没有 九、您有下列眼睛问题吗 ? 是哪些 _ (多选A 、怕光 B、容易疲劳 , 视力下降 C、干眼病 (眼睛自觉干燥并疼痛
13、 D 、夜盲 (黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍 E、以上都没有十、您有下列鼻部问题吗 ?_ (多选A 、酒糟鼻 B 、鼻翼两侧皮肤油腻 C 、毛孔粗大 D 、流鼻血 E、以上都没有十一、您有下列口腔问题吗 ?_ (多选A 、唇部干燥 , 脱皮 , 有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 E、以上都没有十二、您有以下症状吗 ?_ (多选A 、经常感冒 , 身体酸沉 , 免疫力下降 B、头晕乏力 , 注意力不集中 , 记忆力下降 , 情绪低落甚至抑郁 C 、嗜睡 , 经常困乏欲眠 , 睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉 , 睡眠质量下降 D、头痛 , 肩背腰痛E 、食欲不振 , 没胃口
14、, 吃什么都不香或根本不想吃 F、抽筋 G、痛经H 、心慌气短 , 头昏眼花 , 免疫力低下 , 脸色苍白 I、皮肤发痒 , 易长痘 , 手脚掉皮J 、性欲减退 , 男性出现阳痿 , 早泄 , 射精困难等 , 女性则出现性冷淡 , 阴冷 , 性恐惧等 K、经期不顺L 、易长老人斑 , 静脉曲张 , 肌肉血管弹性差 M、易衰老 , 比实际年龄看起来早衰 N、肝火旺 , 烦躁易怒 O 、工作效率明显下降 P、体表温度低 , 手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有十三、您有下列疾病吗 ?_ (多选A 、糖尿病 B、冠心病 C、高血压 D、高血脂 E、脑血管疾病 F、骨质疏松 G、胃炎H 、
15、消化性溃疡 I 、慢性肝炎 J 、肝硬化 K、胰腺炎 L、慢性肾小球肾炎M 、肾病综合征 N 、肾衰竭 O 、恶性肿瘤 P、肥胖症 Q、以上都没有十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗 ?_A 、每天都根据自身需求适量补充 B、偶尔进行适量补充,不能坚持C 、从不补充任何营养品 D、每天补充大量营养品十五、您服用过哪些营养保健食品?A 、钙、锌等矿物质类 B、维生素类 C、细胞营养类 D、没有用过调查表使用说明:本调查共分三个部分:第一部分为饮食习惯(40项第二部分为行为习惯(10项第三部分为健康状况(15项第一、 二部分每题有四个答案,选择 1得 1分、选择 2得 2分、选择 3得 3分
16、、选择 4得 4分。将第一部分饮食情况与第二部分行为习惯二项分值相加, 根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。 第一、二项合计总分数:。得分 50-70:A 级标准黄金级祝贺您!能达到这个级别的人并不多,说明您非常了解如何健康地安排饮食,有良好的饮食健康 意识与生活习惯,有高水准的饮食安全与营养方面的知识。得分 70-100:B 级标准白银级您有一定的饮食安全与营养知识,有较好的健康饮食与行为习惯。您的健康饮食与行为习惯还有 可以提升的地方,以便减少一些常见疾病的发生,提高生活质量。得分 100-150:C 级标准青铜级您的饮食与行为习惯很不合理,已经处在亚健康状态,如再不及时调整自己的饮食
17、结构与生活习 惯,某些潜在的威胁与疾病会有机可乘,所以您需要关注饮食健康方面的信息,以获取更多的食 品安全与营养方面的知识,提高健康意识,注重改变、调整健康饮食方式与生活习惯。您的机体 可能已经存在一些常见疾病的危险因素,生活质量有所下降。得分 150-200:D 级标准生铁级很遗憾,您的饮食与行为习惯非常不健康,处在比较严重的亚健康状态,如果不加以改变,饮食 与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来,影响您及您的家庭幸福。某些常 见疾病可能已经处于萌芽状态,为了您与您的家人的健康与幸福,请您马上对你的饮食方式与行 为习惯做出调整,密切关注饮食健康并进行相关咨询,重新规划、改善现在的饮食与生活习惯, 提高您的生活质量。饮食习惯指导:1、2、 。3、 。4、 。5、 。行为习惯指导:1、 。2、 。3、 。 健康状况评估:。健康消费指导:您需要补充以下哪类营养保健食品。 。 A 、提高免疫力 B、调节血脂 C、调节血糖 D、调节血压 E、延缓衰老 F、减肥 G 、改善骨质疏松 H、改善肠胃功能 I、保肝护肝类 J、维生素类 K、矿物质类 L、暂不需要推荐产品:1、产品名称:。使用方法:。2、产品名称:。使用方法:。3、产品名称:。使用方法:。第 13 页