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1、危险废物管理计划表单位名称（盖章）： 制 定 日 期： 年 月 日计 划 期 限： 年 月 日至 年 月 日填 表 说 明封面单位名称：单位法人登记或者工商行政主管部门核准的名称，与单位公章所使用的名称一致；制定日期：制定本管理计划表的日期，原则上为当年制定下一年度的管理计划；每年11月30日前上报下一年度管理计划；计划期限：本管理计划适用的期限，一般按整年计，如2010年时制定2011年的管理计划，制定日期为“2010年月日”，计划期限为“2011年1月1日至12月31日”，计划期限上一年为“2010年”。表1 单位概况单位名称：与封面上的单位名称一致；单位注册地址：法人登记或者工商行政主管
2、部门注册的办公地址（多个地址可自行增加）；生产设施地址：产生危险废物的生产设施所在的地址；产品销售额：计划期限上一年度产品销售资金的总金额；环保部门负责人：主管环保工作的部门负责人姓名；联系人：主管环保工作的部门负责危险废物管理的人员姓名；电子信箱：危险废物管理人员的电子邮箱；单位网址：本单位用于对外宣传和联系的网页网址；主要原辅材料及消耗量：计划期限上一年度用于生产的主要原辅材料的商品名称或化学名称，及其实际年消耗量；主要生产设备及数量：用于生产的主要设备名称及其数量；主要产品及产量：主要产品的商品名称或化学名称，及其年生产量；生产工艺流程图及工艺说明：流程图中必须标明所有危险废物的产生环节
3、，并辅以必要的文说明。表2 危险废物管理体系管理部门：负责危险废物管理的部门名称；部门负责人：负责危险废物管理的部门的负责人姓名；废物管理负责人：负责危险废物具体管理工作的负责人；废物污染防治设施技术负责人及文化程度：负责危险废物贮存、运输、处置等污染防治设施运行管理的负责人姓名，及其文化程度；管理组织图：危险废物管理部门及人员构成的组织管理框架图。表3 危险废物产生概况表3应包括本单位产生的所有危险废物（包括自行利用处置过程中产生的废渣）的有关情况。废物名称、废物代码、废物类别：根据国家危险废物名录中对应的废物名称、代码和类别填写，如某化工厂在生产四氯化碳过程中单位产生蒸馏残渣，则废物名称为
4、“四氯化碳生产过程中产生的蒸馏残渣”，废物代码为“261-010-11”，废物类别为“HW11精（蒸）馏残渣”；有害物质名称及含量：废物中的有害物质名称（每种废物可包含多种有害物质），及其在废物中所占的比例，即质量百分比（）或浓度（如ppm）；物理性状：废物在常温、常压下的物理状态，包括固态（固态废物，S）、半固态（泥态废物，SS，含水率）、液态（高浓度液态废物，L）、气态（置于容器中的气态废物，G）等；危险特性：根据国家危险废物名录和危险废物鉴别标准中规定的危害特性填写，包括“腐蚀性”、“毒性”、“易燃性”、“反应性”和“感染性”等；上年度产生量：计划期限上一年度的危险废物产生量，计量单位为
5、吨，以升、立方米等体积计量的，应折算成重量吨；以个数作为计量单位的，除填写个数外，还应折成重量吨；半固态危险废物（如电镀污泥等）；来源及产生工序：产生该种废物的部门、车间名称及其相应产生工段、工序名称。表4 危险废物减量化措施废物名称：与表3中的废物序号及名称一致；本年度计划产生量：计划期限内该种危险废物的年度计划产生量，计量单位为吨，以升、立方米等体积计量的，应折算成重量吨；以个数作为计量单位的，除填写个数外，还应折成重量吨；半固态危险废物（如电镀污泥等）。表5 危险废物贮存、运输措施贮存措施：废物收集、贮存相关环保制度的执行情况，根据实际情况勾选，同时填写废物的分类收集、贮存过程中采取的污
6、染防治措施，包括废物的分类、混合收集情况，即哪些废物是分类收集、贮存的，哪些则进行混合收集贮存等；预处理措施：需进行预处理或安全性处置的废物的名称及所采取的预处理措施；运输措施：废物运输过程中相关环保制度的执行情况，根据实际情况勾选，同时填写废物运输过程中采取的污染防治措施。表6 危险废物自行利用、处置措施本单位建有危险废物自行利用处置设施的均需填写本表，每座设施分别填写一张表6。自行利用危险废物产生相应副产品的，应将相应副产品的质量检验检测报告复印件作为本管理计划表的附件一并装订成册，该检测报告必须由质监部门认定的产品质量检测单位出具。设施名称：利用处置危险废物的设施名称，如“采油泥沙焚烧设
7、施”、“废溶剂回收设施”、：“废酸处理设施”、“贵金属回收设施”、“包装容器处理设施”等；设施类别：该设施利用处置废物的方式，如“焚烧”、“蒸馏”、“萃取”、“酸碱中和”、“电解”等；总投资：该设施（包括配套设施）的投资总金额，计量单位为“万元”；设计能力：该设施每年能够利用处置危险废物的最大数量，计量单位为“吨/年”； 设计使用年限：该设施设计使用的年限；投入运行时间：该设施正式投入运行的年份；运行费用：该设施年度运行费用，计量单位为“元/年”；主要设备及数量：该设施中所包括的主要设备名称及其数量；利用处置效果：自行利用处置废物后，危险废物数量、体积的减量化情况和有害物质、组分的减少情况，以
8、及废物经利用后能否达到国家相应产品质量标准等情况，达到相应标准的应注明标准名称及标准编号； 废物自行利用处置情况：采用该设施利用处置危险废物的名称（与表4中的废物名称一致），以计划期限上一年自行利用处置该种危险废物的数量；自行利用处置工艺流程图及工艺说明：该设施的工艺流程示意图及其文字说明。表7 危险废物委托利用、处置措施凡计划期限上一年已委托或计划期限内拟委托外单位利用处置危险废物（包括自行利用处置过程中产生的废渣）的，都必须填写表7，同时将相应利用处置单位的危险废物经营许可证复印件作为本管理计划表的附件一并装订成册。利用处置单位名称、许可证编号：与利用处置单位危险废物经营许可证上的名称、许
9、可证编号一致；利用处置废物名称：与表3中相应的废物名称一致；利用处置方式：外单位利用处置该种废物的方式，包括“焚烧”、“填埋”、“综合利用”等；上年度利用处置量：计划期限上一年委托利用处置该种危险废物的数量，如为计划期限内新更换的利用处置单位，即上一年未委托该单位利用处置废物时，则相应利用处置量填写“0”。表1 单位概况单位名称单位注册地址邮编生产设施地址法定代表人注册资金总投资产品销售额占地面积职工人数环保部门负责人联系人联系电话传真电话电子信箱单位网址主要原辅材料及消耗量序号原辅材料名称消耗量(吨)序号原辅材料名称消耗量(吨)主要生产设备及数量序号设备名称数量(台)序号设备名称数量(台)主
10、要产品及产量序号产品名称产量(吨)序号产品名称产量(吨)生产工艺流程图及工艺说明表2 危险废物管理体系管理部门及人员管理部门部门负责人废物管理负责人废物污染防治设施技术负责人及文化程度工作职责规章制度管理制度岗位责任制度安全操作规程管理台帐培训制度意外事故防范措施和应急预案有无有无有无有无有无有无管理组织图表3 危险废物产生概况序号废物名称废物代码废物类别有害物质名称及含量物理性状危险特性上年度产生量(吨)来源及产生工序12345678910合计表4 危险废物减量化措施减少废物产生量的计划序号废物名称本年度计划产生量（吨）12345678910合计减少废物危害性的计划采用无毒无害或低毒低害、易
11、于降解、便于回收利用的材料计划减少废物产生量和危害性的措施不断采取改进设计、使用清洁的能源和原料、采用先进的工艺技术与设备、改善管理、综合利用、采用能够达到国家规定的污染防物排放标准和污染物排放总量控制指标的污染防治技术的措施表5 危险废物贮存、运输措施贮存措施1、贮存场所是否符合危险废物贮存污染控制标准有关要求：是 否2、是否按危险废物特性分类收集、贮存：是 否3、贮存期限是否超过一年：是 否贮存超过一年的是否报环保部门批准：是 否4、是否混合贮存未经安全性处置且性质不相容的危险废物：是 否5、是否将危险废物混入非危险废物中贮存：是 否收集、贮存过程中采取的污染防治措施预处理措施运输措施1、
12、运输过程中是否遵守危险货物运输管理的规定：是 否2、是否按危险废物特性分类运输：是 否运输过程中采取的污染防治措施表6 危险废物自行利用、处置措施设施名称设施类别设施地址总投资（万元）设计能力设计使用年限投入运行时间运行费用主要设备及数量利用处置效果是否定期监测污染物排放情况是 否污染物排放达标情况达标 不达标废物自行利用处置情况序号自行利用处置废物名称上年度利用处置量(吨)12345合计自行利用处置工艺流程图及工艺说明表7 危险废物委托利用、处置措施废物委托利用处置情况序号利用处置单位名称许可证编号利用处置废物名称利用处置方式上年度利用处置量(吨)12345合计表8 危险废物管理制度执行情况
13、管理制度执行情况危险废物经营许可证制度是否将危险废物委托给有资质单位收集、贮存、利用、处置：是 否是否与有资质单位签订危险废物利用处置合同/协议：是 否是否对危险废物许可证进行审查确认：是 否危险废物转移审批制度转移危险废物是否经过环保部门批准：是 否危险废物转移联单制度是否按照规定填写危险废物转移联单：是 否危险废物识别标志制度危险废物收集、贮存、运输、处置设施场所是否设置危险废物识别标志：是 否危险废物的容器和包装物是否设置危险废物标签：是 否危险废物申报登记制度是否按照国家规定申报登记危险废物：是 否建设项目固废污染防治设施环境影响评价及验收制度危险废物收集、贮存、运输、处置等污染防治设施是否通过环评审批：是 否上述危险废物相关污染防治设施是否与主体工程同时通过环保验收：是 否针对管理制度存在问题的整改计划及措施