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1、关于冠心病再血管化后麻醉前评估关于冠心病再血管化后麻醉前评估和准备和准备现在学习的是第1页，共47页临床麻醉临床麻醉:现状现状:PCI和和CABG后后接受非心脏麻醉接受非心脏麻醉病人日益增多病人日益增多!认识认识:手术医生、病人及家属手术医生、病人及家属CAD好了好了! VS 麻醉医生麻醉医生:评估评估!焦点焦点:麻醉麻醉:高危病人推迟手术高危病人推迟手术! VS 外科外科:何时择期手术何时择期手术? 麻醉麻醉:继续继续抗血小板药物抗血小板药物! VS 外科外科:停停!出血怎么办出血怎么办?! 纠纷纠纷:心血管事件心血管事件术前评估和准备术前评估和准备?术后药物治疗的时机术后药物治疗的时机?-
2、 现在学习的是第2页，共47页冠心病再血管化治疗冠心病再血管化治疗: :临床与规范临床与规范中国心血管疾病中国心血管疾病: :现状及治疗现状及治疗 心血管疾病之死亡心血管疾病之死亡:260万万/年年每每12s就有就有1人被夺去生命人被夺去生命 冠心病冠心病:CAD冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病:认识认识:冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化50%一般可以称为一般可以称为CAD;75%,即血管直接狭窄即血管直接狭窄50% CABG适应证适应证: 左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变 心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病心功能不全、合并
3、心脏瓣膜疾病、合并糖尿病启示启示:PCI和和CABG患者曾经的冠脉狭窄重且复杂患者曾经的冠脉狭窄重且复杂:理应重视理应重视! 现在学习的是第6页，共47页再血管化治疗疗效再血管化治疗疗效: :启示启示PCI术后再狭窄或血栓术后再狭窄或血栓:PTCA :3个月再狭窄率个月再狭窄率40% VS 金属裸支架金属裸支架:6个月再狭窄率个月再狭窄率25%药物洗脱支架药物洗脱支架:总再狭窄总再狭窄10%;但远期血栓发生率高于裸支架但远期血栓发生率高于裸支架支架后大部分支架后大部分10年内年内:10%再次再次PCI;部分病人部分病人CABG再狭窄发生再狭窄发生:部分进展性部分进展性10%再狭窄和更高的血栓发
4、生率再狭窄和更高的血栓发生率 现在学习的是第7页，共47页国外国外CABG术后再狭窄术后再狭窄: 1年血管通畅率年血管通畅率:乳内动脉桥乳内动脉桥95%;静脉桥静脉桥90% 5年血管通畅率年血管通畅率:乳内动脉桥乳内动脉桥90%;静脉桥静脉桥60%10年血管通畅率年血管通畅率:乳内动脉乳内动脉桥通畅率桥通畅率90%;5%、静脉桥、静脉桥10% 70血管血管+没有处理轻中度病变没有处理轻中度病变再血管化再血管化:不能解决微小血管狭窄、堵塞和广泛的动脉粥样硬化不能解决微小血管狭窄、堵塞和广泛的动脉粥样硬化再血管化后再血管化后:存在一定的复发率存在一定的复发率:血栓和再次狭窄血栓和再次狭窄 重点人群
5、重点人群: 多支冠脉病变、合并糖尿病多支冠脉病变、合并糖尿病 PCI和和CABG后症状和体征改善不明显者后症状和体征改善不明显者现在学习的是第18页，共47页 目的目的:支架或血管桥支架或血管桥:血栓防治血栓防治 尽早发现和处理新的病情尽早发现和处理新的病情:再狭窄再狭窄 调整调整:药物剂量和副作用药物剂量和副作用 内容内容:术后第术后第1、3、6、12月血糖、血脂、凝血功能月血糖、血脂、凝血功能;症状和体征症状和体征 术后第术后第6月月CTA或冠脉造影或冠脉造影有无狭窄和新的冠脉病变有无狭窄和新的冠脉病变 术后术后12个月个月CTA:强化药物治疗强化药物治疗+生活习惯干预后的生活习惯干预后的
6、病变进展病变进展 AHA、ESC、中国相关指南、中国相关指南现在学习的是第19页，共47页中国麻醉医师的挑战中国麻醉医师的挑战:PCI或或CABG后后感觉良好感觉良好+从未复查从未复查!CAD临床分型的启示临床分型的启示:无症状性型无症状性型CAD隐匿性隐匿性CAD 心绞痛型心绞痛型CAD 心肌梗死型心肌梗死型CAD 心力衰竭或心律失常型心力衰竭或心律失常型CAD 猝死型猝死型CAD病人甚至专科医生病人甚至专科医生:以为无症状或心衰或心律失常与以为无症状或心衰或心律失常与CAD无关无关! 现在学习的是第20页，共47页PCI或或CABG后后:医生医生:重视适应证及操作重视适应证及操作 VS 不
7、重视或无暇顾及随访和复查不重视或无暇顾及随访和复查! 病人病人:重视自身感觉重视自身感觉CAD治愈了治愈了 VS 擅自停药擅自停药!询证询证:过早停用抗血小板药物过早停用抗血小板药物是导致是导致PCI或或CABG后血栓后血栓最危险因素最危险因素临床临床:不规范治疗、复查、调整不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死是心梗复发、心源性猝死主要原因主要原因再血管化后再血管化后:规范与现实规范与现实? 再血管化后评估再血管化后评估:现实与挑战现实与挑战 现在学习的是第21页，共47页麻醉医师面对的现实麻醉医师面对的现实:本应该时间性的规范治疗本应该时间性的规范治疗不规范不规范! 本应该阶段性复查
8、本应该阶段性复查从未复查从未复查! 麻醉医师面对的挑战麻醉医师面对的挑战:短期内短期内:全面了解和重点评估全面了解和重点评估不全面不全面 短期内短期内:调整治疗和准备病人调整治疗和准备病人难统一难统一 现在学习的是第22页，共47页再血管化后再血管化后:治疗技术与挑战治疗技术与挑战? PCI 或或CABG治疗与心脏相关不良事件治疗与心脏相关不良事件 部分血管化部分血管化:再血管化只是多支病变中再血管化只是多支病变中狭窄面积狭窄面积70血管血管 复发心肌缺血复发心肌缺血: : 血栓形成、再狭窄、慢血流或无再流等现象血栓形成、再狭窄、慢血流或无再流等现象 原有病变和新的疾病原有病变和新的疾病:新的
9、粥样硬化和狭窄新的粥样硬化和狭窄PCI和和CABG术后约术后约10患者患者:表现为无症状的再狭窄表现为无症状的再狭窄麻醉医师理应麻醉医师理应:重点评估心血管状况重点评估心血管状况+全面权衡围术期风险全面权衡围术期风险 现在学习的是第23页，共47页重点重点:再血管化后心血管状况再血管化后心血管状况 冠脉通畅度或再狭窄程度冠脉通畅度或再狭窄程度冠脉再狭窄或血栓冠脉再狭窄或血栓: 糖尿病、多支病变基础疾病糖尿病、多支病变基础疾病 术前甘油三酯浓度、术前狭窄程度术前甘油三酯浓度、术前狭窄程度 术后抗血小板、降脂及时、规范术后抗血小板、降脂及时、规范? 是否改变生活方式是否改变生活方式:锻炼、禁烟酒锻
10、炼、禁烟酒?心血管评估心血管评估:内容及程序内容及程序 现在学习的是第24页，共47页冠脉再狭窄或血栓形成冠脉再狭窄或血栓形成: 1个月个月复发复发胸闷和胸痛胸闷和胸痛:应考虑支架或血管桥血栓形成应考虑支架或血管桥血栓形成 12个月出现胸闷、胸痛个月出现胸闷、胸痛:多为原有病变进展或新病变而非再狭窄多为原有病变进展或新病变而非再狭窄 询证询证:75%心肌缺血和心肌缺血和25%心梗病人心梗病人:“静止静止”没有胸闷、胸痛没有胸闷、胸痛!现在学习的是第25页，共47页冠脉再狭窄或血栓形成冠脉再狭窄或血栓形成: ECG:是术前评估是术前评估CAD严重性或不稳定性的简便方法严重性或不稳定性的简便方法S
11、T段上移段上移(0.1mv): :透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血 ST段下移段下移(安静及立位时安静及立位时;且伴有相对缓慢的心率且伴有相对缓慢的心率 ST段分布和时间特征段分布和时间特征: :Holter监测并指导药物治疗监测并指导药物治疗6Am-8PmST改变和缺血性心律失常改变和缺血性心律失常: :交感优势下问题交感优势下问题拮抗剂为主拮抗剂为主 8Pm-6AmST改变和缺血性心律失常改变和缺血性心律失常: :迷走优势下问题迷走优势下问题钙拮抗剂为主钙拮抗剂为主 新建议新建议:晨峰或晨间高血压或晨峰或晨间高血压或CAD发作发作-6Am10Am-麻醉期间麻醉期间ACS 起床后起床后:即口服抗
12、高血压或增加口服抗高血压一次即口服抗高血压或增加口服抗高血压一次-稳定稳定 现在学习的是第27页，共47页 心梗三项心梗三项:肌红蛋白肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白、肌钙蛋白(cTnl) 临床意义临床意义:目前公认的心肌损伤标志物目前公认的心肌损伤标志物! Mb:检测心梗的检测心梗的敏感性敏感性指标指标:2h升高升高 CK-MB:诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标 cTnl:诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标:6h升高升高:特异性较高特异性较高 现在学习的是第28页，共47页冠脉通畅度
13、或再狭窄程度冠脉通畅度或再狭窄程度: 有心绞痛症有心绞痛症ST段明显改变者段明显改变者:建议冠脉造影和冠脉内超声建议冠脉造影和冠脉内超声 无心绞痛和无心绞痛和T波低平者波低平者:CTA 有创检查有创检查:冠脉造影冠脉造影+冠脉内血管超声冠脉内血管超声有创金标准有创金标准 无创无创:CTA无无创金标准创金标准现在学习的是第29页，共47页 术前冠脉造影或超声的适应证术前冠脉造影或超声的适应证:无创心脏检查有高危结果无创心脏检查有高危结果充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者计划行高危手术的高危患者计划行高危手术的高危患者 冠脉造影或超声结果冠脉造
14、影或超声结果:轻中度狭窄轻中度狭窄早期早期粥样斑块的特征粥样斑块的特征:风险小风险小?早期早期:纤维帽薄纤维帽薄+脂质核心炎性细胞等脂质核心炎性细胞等易破裂易破裂+血栓形成血栓形成围术期围术期:冠脉痉挛和血流剧烈改变冠脉痉挛和血流剧烈改变 ACS:风险大风险大! 左主干或前降支左主干或前降支:狭窄狭窄50%,即应考虑再次即应考虑再次PCI或或GABA现在学习的是第30页，共47页心脏结构与功能评估评估心脏结构与功能评估评估心脏超声心脏超声 心肌活动度及病变心肌活动度及病变: :特别是心梗后异常活动和室壁瘤特别是心梗后异常活动和室壁瘤 缺血性扩张型心肌病缺血性扩张型心肌病 心室和心房大小及功能心
15、室和心房大小及功能:EF%35%,麻醉风险高麻醉风险高! 缺血性缺血性扩张型心肌病扩张型心肌病: :见于见于CAD老年、病程长者老年、病程长者病理生理病理生理: :射血分数射血分数、心肌扩张伴、心肌扩张伴SVR、外周血管血栓形成、外周血管血栓形成围术期最常见并发症围术期最常见并发症: :急性心衰急性心衰围术期致命性并发症围术期致命性并发症: :心律失常和猝死心律失常和猝死现在学习的是第31页，共47页心脏功能心脏功能心脏危险性和长期预后心脏危险性和长期预后 运动心电图、运动心电图、DTS、DSE:鉴定和量化鉴定和量化心肌缺血、左室功能不全心肌缺血、左室功能不全平板运动平板运动ECG和和Duke
16、评分评分(DTS)、多巴酚丁胺负荷超声心动图、多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE) 预预测围手术期心梗和猝死方面测围手术期心梗和猝死方面阴性预见价值达到阴性预见价值达到90%100%充分体力或药物应激作用下充分体力或药物应激作用下:ECG+DTS+DSE阴性阴性不会发生心脏事件不会发生心脏事件但运动平板及药物负荷实验时但运动平板及药物负荷实验时心脏事件的风险心脏事件的风险!能常规吗能常规吗? 现在学习的是第32页，共47页新近重点关注新近重点关注:临床临床+脑钠肽、心钠肽脑钠肽、心钠肽 BNP+ANP:心室和心房合成的天然激素心室和心房合成的天然激素;与心室和心房扩大密切相关与心室和心房扩大密切
17、相关 BNP+ANP:预测心衰敏感而客观的强大标志物预测心衰敏感而客观的强大标志物心功能不全失代偿最佳方法心功能不全失代偿最佳方法:症状症状+体重体重+心脏彩超心脏彩超+BNP水平水平现在学习的是第33页，共47页心脏的储备和代偿能力心脏的储备和代偿能力初步评估初步评估:心肺联合功能心肺联合功能 大宗资料大宗资料:屏气屏气15s心血管功能耐受力低心血管功能耐受力低;10s不能耐受麻醉和手术不能耐受麻醉和手术进一步评估进一步评估:不同活动的不同活动的体能状态体能状态工作、日常生活中运动耐力工作、日常生活中运动耐力:是围术期心脏事件的重要预见因素之一是围术期心脏事件的重要预见因素之一 现在学习的是
18、第34页，共47页1MET能在室内活动能在室内活动,生活自理生活自理,行走行走12街区街区4MET 能在家中清洁工作或洗衣服，平地行走能在家中清洁工作或洗衣服，平地行走3.24.8km4MET 能上一楼能上一楼,能短距离跑步或干重活能短距离跑步或干重活;中等度体育活动中等度体育活动保龄球保龄球10MET参加较强的运动参加较强的运动游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等游泳、打篮球、踢足球、或滑雪等心脏患者施行非心脏手术心脏患者施行非心脏手术:4MET提示耐受力差提示耐受力差,麻醉手术危险性较大麻醉手术危险性较大 代谢当量代谢当量:1MET:一个一个40岁岁70kg成人在静息状态下氧耗量成人在静息状态下
19、氧耗量:约为约为3.5ml/kgmin现在学习的是第35页，共47页再血管化后高危患者再血管化后高危患者: :识别识别识别识别:PCI和和CABG后高危患者后高危患者 左前降支近端病变、多支血管病变左前降支近端病变、多支血管病变左心室功能不全左心室功能不全猝死史、糖尿病史猝死史、糖尿病史PCI或或CABG结果不理想结果不理想:缺血发作、心衰、心律失常缺血发作、心衰、心律失常 PCI和和CABG2.5 litres)4Aged over 70 years with moderate functional limitation of one or more organ systems5Septic
20、aemia (positive blood cultures or septic focus)6Respiratory failure (PaO2 0.4,or ventilation 48 hours)7Acute abdominal catastrophe (pancreatitis, perforated viscous, gastro-intestinal bleed)8Acute renal failure (urea 20 mmol l-1, creatinine 260 -1)9Surgery for abdominal aortic aneurysm fractional in
21、spiredClinical criteria for high-risk surgical patients现在学习的是第37页，共47页术前心脏事件的预见术前心脏事件的预见有价值的三种预报有价值的三种预报: 临床预报临床预报 功能性情况功能性情况 手术手术类型和特定手术类型和特定手术:血流动力学血流动力学+心脏应激心脏应激 临床预见因素临床预见因素: 术前术前30天内发作过心梗天内发作过心梗:显著增加心脏危险性显著增加心脏危险性主要临床预见因素主要临床预见因素 既往发生既往发生心肌梗死心肌梗死:再血管化后心肌缺血再血管化后心肌缺血心血管事件风险再评估心血管事件风险再评估: :认识认识现在学
22、习的是第38页，共47页手术绝对禁忌证手术绝对禁忌证: 反复的静息状态心绞痛发作反复的静息状态心绞痛发作 EF%48h手术相对禁忌证手术相对禁忌证: 心脏功能受损心脏功能受损+运动运动ECG出现出现ST段下移段下移2mV 最大运动量时出现最大运动量时出现血压下降血压下降 DSE:可逆性可逆性充盈缺损充盈缺损均提示心功能储备明显下降均提示心功能储备明显下降AHA、ESC现在学习的是第39页，共47页再血管化后再血管化后: :抗凝治疗抗凝治疗基本共识基本共识再血管化后再血管化后: :麻醉前准备麻醉前准备血栓产生的时程及机制血栓产生的时程及机制:急性急性: 3个月个月支架处血管膜延迟愈合、所释放药物
23、影响支架处血管膜延迟愈合、所释放药物影响 现在学习的是第40页，共47页PCI或或CABG后后1个月个月急症手术急症手术:继续使用阿司匹林和氯吡格雷继续使用阿司匹林和氯吡格雷,除非脑外出血除非脑外出血PCI或或CABG后后12个月个月如无症状如无症状:可停用拜阿司匹林可停用拜阿司匹林;如有症状如有症状:改用低分子肝素改用低分子肝素若同时伴有脑梗若同时伴有脑梗:一般手术应继续使用拜阿司匹林一般手术应继续使用拜阿司匹林现在学习的是第41页，共47页以下手术以下手术:应在术前应在术前5天停用口服抗血小板药物天停用口服抗血小板药物: 颅内手术或脊柱手术颅内手术或脊柱手术 主动脉瘤手术、大的胸科肿瘤手术
24、主动脉瘤手术、大的胸科肿瘤手术 肾活检、前列腺手术肾活检、前列腺手术?替代药物替代药物:静脉应用短效的静脉应用短效的替罗非班替罗非班;皮下应用皮下应用低分子肝素低分子肝素当天停用当天停用一旦手术后止血良好一旦手术后止血良好:术后术后24h恢复阿司匹林或氯吡格雷的应用恢复阿司匹林或氯吡格雷的应用术后恢复应用阿司匹林术后恢复应用阿司匹林:首剂首剂160mg;氯吡格雷氯吡格雷:首剂首剂300mg美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP)、法国麻醉和重症医学协会、法国麻醉和重症医学协会(SFAR)停用抗凝药物停用抗凝药物共同协商共同协商?现在学习的是第42页，共47页血压调控血压调控:J型曲线现象型
25、曲线现象:Stewart及近年循证医学证据及近年循证医学证据!当血压控制低于某一水平当血压控制低于某一水平(DBP70-80mmHg),心梗和猝死临床事件心梗和猝死临床事件 Simon:高血压合并高血压合并CAD或冠脉狭窄情况或冠脉狭窄情况:DBP70mmHg临床警示临床警示Prove:4000例急性冠脉综合征例急性冠脉综合征:BP130140/8090mmHg时预后好时预后好 Invest:22576例高血压合并例高血压合并CAD:DBP7080mmHg时心梗发生率最低时心梗发生率最低 冠心病的血压调控冠心病的血压调控: :再认识再认识现在学习的是第43页，共47页冠心病冠心病:新近国际高血
26、压指南和目前多数循证新近国际高血压指南和目前多数循证: 高血压合并高血压合并CAD患者目标血压患者目标血压: 140/90 mmHgDBP50岁人群岁人群 SBP,DBP,SBP+PP成为最强成为最强CAD预测因子预测因子现在学习的是第44页，共47页再血管化后择期手术再血管化后择期手术: :时机和共识时机和共识PCI或或CABG治疗后治疗后:择期手术推迟至择期手术推迟至:支架术后心肌再灌注损伤支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需且心功能恢复需4W!4W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等:非安全期非安全期 !心肌应激性在心肌应激性在14W内最高内最高
27、:避免心律失常避免心律失常!继续使用继续使用拜阿司匹林和波立维拜阿司匹林和波立维!AHA、ESC现在学习的是第45页，共47页需要需要延延期期+再次再次PCI或或CABG:CTA或冠脉造影或冠脉造影左主干狭窄左主干狭窄50%:高度重视高度重视；90%:再次全闭再次全闭再血管化治疗再血管化治疗! 右主干同时左冠前降支或回旋支狭窄右主干同时左冠前降支或回旋支狭窄70%:多支病变多支病变! 心衰或循环功能不全心衰或循环功能不全:SBP90mmHg! 持续缺血性心律失常持续缺血性心律失常:未控制未控制! 对于对于PCI或或CABG后非心脏手术的患者后非心脏手术的患者:准备准备TEE:早期发现心肌缺血和心梗早期发现心肌缺血和心梗 IABP和和ICMO:严重心功能障碍期间急症非心脏手术时备用严重心功能障碍期间急症非心脏手术时备用 现在学习的是第46页，共47页感谢大家观看感谢大家观看8/31/2022现在学习的是第47页，共47页