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1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件内分泌系统糖尿病讲义糖尿病胰岛的解剖和生理细胞分泌胰岛素细胞分泌胰高血糖素胰岛素的生理作用葡萄糖促进细胞摄取与利用葡萄糖，唯一降血糖脂肪促进脂肪合成和贮存蛋白质促进蛋白质的合成定义糖尿病（DM）由遗传和环境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平长期增高为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。临床表现1.“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻2.代谢综合征：肥胖、高血糖、血脂异常和高血压3.糖尿病并发症：急慢性并发症，累积全身。糖尿病的诊断糖化血红蛋白：反映8-12周的平均血糖水平。糖化血浆白蛋白
2、：反映2-3周平均血糖水平。糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病病因胰岛细胞受损，胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗胰岛素相对缺乏发病人群青少年中老年并发酮症酸中毒容易不易发生治疗胰岛素降糖药物妊娠糖尿病：妊娠期初次发现的IGT或糖尿病。其他类型糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒：酮体乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮特征表现深大呼吸、呼气烂苹果味检查血糖多16.7-33.3mmol/L，尿糖、尿酮体阳性治疗补液：静脉点滴生理盐水胰岛素治疗血糖下降至13.9mmol/L时，改为葡萄糖+胰岛素补液纠正酸中毒：补碱指证：血pH7.1，HCO3-33.3-66.6mmol/L有效血浆渗透压320mOsm/L尿酮体：阴性或者弱阳性
3、治疗与糖尿病酮症酸中毒治疗原则基本相同糖尿病慢性并发症大血管病变：心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。糖尿病性神经病变：最常见周围神经炎，手套感、袜子感。自主神经病变：直立性低血压糖尿病足：因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，称为糖尿病足。糖尿病肾病：糖尿病病程超过10年。早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）有利于肾脏保护，减轻蛋白尿。期期期期期肾小球超滤过尿蛋白排泄率基本正常早期肾病，出现微量白蛋白尿尿蛋白总量0.5g/24h尿毒症糖尿病性视网膜病变：糖尿病病程超过10年。期期期期期期微血管瘤（20个以下）微血管
4、瘤增多，出血并有硬性渗出出现棉絮状软性渗出新生血管形成，玻璃体积血机化物增生继发性视网膜脱离，失明早期非增殖型视网膜病变晚期增殖性视网膜病变“一微二渗三棉软，新生血管五机化，六期脱离可失明”综合防治原则治疗原则：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、合理用药及自我监测，所谓“五驾马车”，缺一不可。目标：血糖：空腹6.4mmol/L非空腹7.8mmol/L糖化血红蛋白7.0%血压130/80mmHg口服降血糖药物治疗适应证机制代表药物不良反应双胍类肥胖或超重的2型糖尿病患者抑制肝糖原分解，增加对葡萄糖的利用二甲双胍胃肠道反应乳酸酸中毒磺脲类非肥胖的2型糖尿病促进胰岛素分泌格列本脲格列齐特格列喹酮格列美
5、脲低血糖格列奈类降低餐后血糖促胰岛素分泌剂瑞格列奈那格列奈低血糖-葡萄糖苷酶抑制剂餐后高血糖为主要表现延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖阿卡波糖胃肠反应噻唑烷二酮类药物以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者胰岛素增敏剂吡格列酮水肿、体重增加肠促胰岛激素2型糖尿病伴肥胖促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的分泌艾塞那肽胃肠道反应胰岛素治疗适应证：“特殊人群”T1DM；2型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标，HbAlc仍大于7.0%；妊娠期糖尿病“特殊事件”手术、妊娠和分娩、全胰切除后继发性糖尿病“并发症”任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症；合并重症感染、消耗性疾病
6、、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；无明显原因体重下降或消瘦动物源性胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。短效胰岛素：控制一餐饭后高血糖中效胰岛素、长效胰岛素：提供基础胰岛素晨起高血糖的原因：Somogyi效应黎明现象在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致糖尿病筛查和预防：筛查方法一般采用OGTT有糖调节受损史；年龄45岁；肥胖（BMI28）；2型糖尿病患者的一级亲属；高危种族；有巨大胎儿（出生体重4kg）生产史；妊娠糖尿病史；
7、高血压（血压140/90mmHg）；血脂异常（HDL-C0.9和TG2.75mmol/L）；心脑血管疾病；静坐生活方式。【例题】下列提示糖尿病微血管病变的是A.眼底出血B.脑卒中C.高血压D.心肌梗死E.足部溃疡正确答案A【例题】男，50岁。多饮、多尿、体重減轻1个月后,颈后痛2周。查体：T 38.6, BMI 27. 5kg/m2,神志清楚，颈后4cm3cm溃疡，表面有脓性分泌物。空腔血糖9.2mmol/L,尿糖（+）,尿酮体（-）。外科清创换药和抗生素治疗的同时，为控制血糖采取的治疗措施是A.应用胰岛素B.应用磺酰脲类降糖药C.应用双胍类降糖药D.应用-葡萄糖苷酶抑制剂E.单纯饮食控制正确答案A【例题】男，62岁。2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5tid,格列美脲4mg Qd,空腹血糖79mmol/L,餐后血糖未监测，2周前感冒后自行停药，逐渐出现疲乏无力、口渴、多饮。近3天出现明显乏力、烦躁不安、胡言乱语等症状。1天来食欲不振、恶心，无呕吐，未进食。查体：BP 140/90mmHg,体型偏胖，谵妄状态，心率100次/分，双肺呼吸音粗糙。尿糖（+）, 酮体（+）,血钠150mmol/L。该患者的状态首先应考虑为A.糖尿病酮症酸中毒昏迷B.低血糖昏迷C.糖尿病高渗高血糖综合征D.重症肺炎E.脑卒中正确答案C