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1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件预防医学第四章临床预防服务讲义第四章临床预防服务临床预防服务概述临床预防服务的概述定义：临床预防服务是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。它是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。主要的工作范围是维护健康、促进健康以及减少导致病伤的危险因素。“无症状（asymptomatic）”和“健康（healthy）”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。这要求医
2、生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。健康管理：是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的目的是调动个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。具体做法是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的、科学的健康信息并创造条件采取行动来改善健康。健康管理的基本策略是通过评估和控制健康风险，达到维护健康的目的。其基本策略有以下六种形式：生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的群体健康管理。临床预防服务的内容：求医者的健康咨询：通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共
3、同制定改变不健康行为的计划，督促求医者执行干预计划等，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。健康筛检：指运用快速、简便的体格检查或实验室检查以及危险因素监测与评估等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。免疫接种：是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。化学预防：指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。预防性治疗：指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展
4、到更为严重阶段，或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病的方法。临床预防服务的意义：医务人员以其特殊的方式与患者直接接触，通过实现个体健康危险性的量化评估，获得控制疾病危险因素的健康干预策略，能有效地调动个人改善不良行为与生活方式的积极性和主动性，患者对医务人员的建议也有较大的依从性：医务人员通过随访了解患者的健康状况和行为改变的情况，及时有针对性地提出预防保健的建议，有利于管理个人的健康状况，纠正不良的健康问题，有利于改善患者生活质量并延长生命。实施临床预防服务的原则重视危险因素的收集；医患双方共同决策；以健康咨询与教育为先导；注重连续性；合理选择健康筛检的内容；根据不同年龄阶段的特点开展
5、针对性的临床预防服务。健康危险因素评估（HRA）概念：是一种用于描述和评估个体的健康危险因素所导致的某一特定疾病或因为某种特定疾病而死亡可能性方法或工具。具体的做法是，根据所收集的个体健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。这种分析过程的目的在于估计特定时间发生某种疾病的可能性，而不在于做出明确的诊断。健康危险因素收集 收集个人健康信息是临床预防服务的第一步。健康危险因素是在机体内外环境中存在的与疾病发生（尤其是慢性病）、发展和死亡有关的诱发因素。这类因素有很多，概括起来有环境危险因素、行为危险因素、生物遗传因素和医疗服务的危险因素。健康信息一般通过问卷调查、
6、健康体检和筛查等获得，也可通过门诊、住院病历的查阅获得，其准确性都是首先需要保证的。危险度评估方法 疾病危险性评价一般有两种方法。第一种是建立在单一危险因素与发病的基础上，将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性来表示强度，得出个相关因素的加权分数即为患病危险性。第二种是建立在多因素数理分析的基础上，采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。健康维护计划的制订与实施健康维护计划 是指在明确个人健康危险因素分布的基础上，有针对性地制定将来一段时间内个体化的维护健康的方案，并以此来实施个性化的健康指导。与一般健康教育和健康促进不同的是，临床预防服务中的健康干预是个性化的，即根
7、据个体的健康危险因素，由医护人员等进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。健康维护计划制订的原则健康为导向的原则；个性化的原则；综合性利用的原则；动态性原则；个人积极参与的原则。健康维护计划的实施 首先是建立健康维护流程表，在此基础上，为了有效地纠正某些高危人群的行为危险因素，还需与“病人”共同制订另外一份某项健康危险因素干预行动计划。在实施的过程中还要为病人提供健康教育资料。在实施过程中，需要加强健康维护的随访，跟踪“病人”执行计划的情况以及感受和要求，以便及时发现曾被忽视的问题。【例题】临床预防服务的对象是A.健康人B.患者C.无症状“患者”D.健康人和无症状“患者”E.病人和无症状“
8、患者”正确答案D【例题】以下哪一项不属于实施临床预防服务的原则A.重视危险因素的收集B.医患双方共同决策C.求医者绝对依从医务人员D.以健康咨询与教育为先导E.合理选择健康筛检的内容正确答案C健康相关行为干预健康教育、健康促进的概念健康教育（health education） 是旨在促使人们自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，从而预防疾病、促进健康、提高生活质量的社会活动。健康教育在调查研究的基础上采用健康信息传播等干预措施促使人群或个体自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，从而避免或减少暴露于危险因素。健康行为是健康教育的核心，同时也是大多数健康教育干预研究的评价指标和项目目标。健康促进（he
9、alth promotion） 是指促使人们维护和提高他们自身健康的过程。它是协调人类与环境的战略，同时也规定个人与社会对健康各自所负的责任。健康促进远远超出了以通过信息传播和行为干预帮助个人和群体采纳有利于健康行为和生活方式的健康教育，它是要求调动社会、政治和经济的广泛力量，改变影响人们健康的社会和物质环境条件，从而促进人们维护和提高他们自身健康的过程。临床健康咨询的基本模式和原则健康咨询（health counseling） 是一个有健康需求的个体（通常是患者）与一个能提供支持和鼓励的个体（通常是医生）接触，通过讨论使有需求的个体获得自信并找到解决健康问题办法的过程，它是临床场所尤其是初级
10、卫生保健场所帮助个体及家庭改变不良行为最常用的一种健康教育方式。健康咨询的基本模式（“5A模式”） 是由医务人员在临床场所为患者提供健康咨询的五个基本的步骤：评估（Ask，以病情、知识等为主）；劝告（Advise，指提供有关健康危害的相关信息等）；达成共识（Agree，指根据患者的兴趣、能力共同设定一个改善健康/行为的目标）；协助（Assist，为患者找出行动可能遇到的障碍等）；安排随访（Arrange，指明确随访的时间、方式与行动计划）。健康咨询的原则包括：建立友好关系；鉴定需求；移情；调动参与；保守秘密；尽量提供信息和资源。烟草使用的控制烟草使用的控制烟草使用与二手烟流行状况及其定义概念：
11、烟草使用主要包括两大类型，有烟烟草和无烟烟草。有烟烟草使用是指通过点燃产生烟气的烟草植物干叶或烟熏叶子。其中，机制卷烟是在全球烟草制品中占据最大份额。无烟烟草则是不用点燃而直接用口或鼻子吸用的烟草产品。无烟烟草产品多种多样，其中最常见的为鼻烟和咀嚼烟草。不存在无害的烟草制品，所有形式的烟草制品都会危害健康。“二手烟”又称“被动吸烟”和“环境烟草烟雾暴露”，是指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾。二手烟暴露的定义为非吸烟状态，每周至少1天以上，每天至少15分钟暴露于烟草烟雾，不到一天者不计入二手烟暴露。烟草危害机理烟草烟雾中含有7000多种化学成分，如一氧化碳、一氧化氮、氨、硫化氢
12、、氰化氢等，已明确至少有69种致癌物质。尼古丁是烟草成瘾的主要物质，促进交感神经和肾上腺释放儿茶酚胺，导致心率增快，血压升高，从而诱发心脑血管等多种疾病。烟草成瘾的干预烟草依赖疾病的概念：使用烟草一定时间后，就可以成瘾，即所谓的烟草依赖疾病。它是一种慢性高复发性疾病，其本质是尼古丁依赖。临床戒烟指导：临床干预可以使用5A方案进行简短干预。5A戒烟法是由5种活动所组成，每一个都由字母A，开始，即：Ask询问所有患者关于吸烟的问题；Advise建议吸烟者戒烟；Assess评估吸烟者的戒烟意愿；Assist提供戒烟药物或者行为咨询治疗等；Arrange安排随访。提高戒烟动机的干预措施5R法相关性（R
13、elevance） 使患者认识到戒烟与题目密切相关，越个体化越好。危险性（Risk） 使患者认识到吸烟的潜在危险，强调那些与他们最密切相关的健康危害。益处（Rewards） 使患者认识到戒烟的益处，突出说明那些和吸烟者最可能的相关益处。障碍（Roadblocks） 医师应告知患者在戒烟过程中的障碍以及可以为他们提供的治疗方法和手段。常见障碍有：戒断症状、心理依赖、抑郁、周围吸烟者影响等。反复（Repetiton） 反复加强戒烟的动机干预，不断鼓励吸烟者积极戒烟。常用戒烟药物在戒烟治疗的过程中，尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy）类药物、盐酸安非他酮和伐尼克
14、兰是常用的戒烟药物。联合使用一线药物已被证实是一种有效的戒烟治疗方法，可提高戒断率。有效的联合药物治疗包括：长程尼古丁贴片（14 周）+其他NRT类药物（如咀嚼胶和鼻喷剂）；尼古丁贴片+尼古丁吸入剂；尼古丁贴片+盐酸安非他酮。合理营养指导营养的基本概念食物营养与营养素：食物是提供给生物体热能及营养物质的重要载体。机体摄取、消化、吸收和利用营养物质的整个过程称为营养。机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食物中获取必需的营养物质，这些营养物质叫做营养素。营养素包括蛋白质、脂类、碳水化物（糖类）、维生素、矿物质（无机盐和微量元素）和水六大类。合理营养与合理膳食人类食物的
15、种类虽多，除母乳外，任何单一食物都不能在质和量上满足人体对营养的需要。因此，将不同种类的食物合理搭配，来满足机体对各种营养素的需求叫做合理营养。通常将这种全面达到营养要求的膳食称为合理膳食或平衡膳食。平衡膳食的基本要求提供种类齐全、数量充足、比例合适的营养素；保证食物安全；科学的烹饪加工；合理的进餐制度和良好的饮食习惯。膳食营养素参考摄入量（DRIs-Dietary Reference Intakes）是在每日膳食中营养素供给量基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，包括：（1）平均需要量：指某一特定性别、年龄及生理状况群体中个体对某营养素需要量的平均值。（2）推荐摄入量：指可满
16、足某一特定性别、年龄及生理状况群中97%-98%个体需要量的摄入水平，相当于传统的每日膳食中营养素供给量RDA- recommended dietary allowance。（3）适宜摄入量：指通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。（4）可耐受最高摄入量：指平均每日摄入营养素的最高限量人体需要的营养素蛋白质：有构成人体组织，调节各种生理功能、促进机体生长发育、参与许多重要物质的转运以及供给热量等功能。（1）蛋白质营养价值的评价：食物蛋白质营养价值的高低取决于蛋白质的含量、氨基酸的组成和机体消化、吸收、利用的程度等。常用评价指标如下：食物中蛋白质含量：一般采用凯氏定氮法测定食物中含氮量
17、后，乘以6.25（蛋白质含氮量16/100的倒数）即得出食物蛋白质的含量。氮平衡：机体摄入氮的数量与排出氮的数量相等称为氮平衡。氮平衡=摄入氮（尿氮+粪氮+经皮肤排出的氮）。蛋白质消化率：指蛋白质被消化酶分解的程度。消化率高的表明该蛋白质被利用的可能性大，其营养价值也高。蛋白质生物学价值：是指蛋白质经消化吸收后进入机体储存利用的部分。食物蛋白质中必需氨基酸的含量和比值越接近人体的需要，其生物学价值越高。必需氨基酸是指人体内不能合成或合成数量不足，每日必须由膳食供给才能满足机体生理需要的氨基酸，共有8种，即缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蛋氨酸、赖氨酸。对婴幼儿，组氨酸亦为必
18、需氨基酸。酪氨酸和胱氨酸分别有节省苯丙氨酸和蛋氨酸作用，为半必需氨基酸。将富含某种必需氨基酸的食物与缺乏该种氨基酸的食物互相搭配混合食用，使混合后的必需氨基酸成分更接近合适比值，从而提高蛋白质的生物学价值，称之为蛋白质互补作用。如谷类缺乏赖氨酸，富含蛋氨酸；豆类缺乏蛋氨酸而富含赖氨酸，两者混合食用可提高生物学价值。蛋白质净利用率：表示摄入蛋白质在体内的利用情况。（2）蛋白质来源与供给量：优质蛋白质主要存在于动物性食品、大豆及其制品中。如瘦肉含有蛋白质16%20%、鱼类含10%12%、蛋类含12%、牛奶含3.4%、干大豆含30%40%。粮谷类含蛋白质较少，多为半优质或非优质蛋白质。脂类脂类包括中
19、性脂肪和类脂。食物中的脂肪酸分为不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸两类。人体不能合成而又不可缺少，必须由食物供给的脂肪酸称为必需脂肪酸（EFA-essential fatty acid），亚油酸、-亚麻酸、花生四烯酸是人类必需脂肪酸。营养价值的评价（1）EFA的含量；（2）消化率；（3）脂溶性维生素的含量。碳水化合物：正常成人膳食碳水化合物的AI为占膳食总能量的55%65%。膳食碳水化合物的膳食纤维（dietaryfiber）是指不能被人体利用的多糖。膳食纤维具有增强胃肠功能、控制体重和减肥、降低血糖和血胆固醇、预防结肠癌等生理功能。建议健康成年人每天摄入膳食纤维2025g。能量：人体对能量的需要与消耗
20、是一致的。成人的能量消耗主要包括基础代谢、身体活动和食物的热效应三方面。根据居民膳食营养素参考摄入量（DRIs），成年人膳食能量的推荐摄入量（RNI）为轻体力劳动男性10.04MJ（2400kcal）/d，女性8.80MJ（2100kcal）/d。矿物质：包括无机盐（常量元素、宏量元素）与微量元素。必需微量元素是指元素在组织中浓度不超过250ug/g，若该元素的摄入量减少到低于某一限值，总会导致一种重要生理功能的损伤。其中，正常成人膳食钙的AI为800mg/d；膳食铁的AI为男性15mg/d，女性20mg/d；成年男子锌RNI为15mg/d，成年女子为11.5mg/d。维生素维生素是人和动物为
21、维持正常的生理功能而必须从食物中获得的一类微量有机物质，在人体生长、代谢、发育过程中发挥着重要的作用。维生素既不参与构成人体细胞，也不为人体提供能量，少量即可满足需要。按其溶解性可分为脂溶性维生素（A、D、E、K）和水溶性维生素（B族、C族）。前者因排泄率低，摄入过多时可在体内蓄积而产生有害影响；后者易溶于水，烹调中易损失，体内不易储存。维生素的食物来源、生理功能及其与健康的关系食物来源生理功能缺乏或过多的临床表现维生素A存在于鱼类肝脏中；胡萝卜素能在体内转化为维生素A，以-胡萝卜素活性最高参与视紫质的合成与再生；保护上皮细胞完整；增强抵抗力，抗感染、抗肿瘤；促进生长发育少：暗适应能力下降、夜
22、盲症，毛囊过度角化，如皮肤干燥脱屑、干眼病过多：厌食、长骨末端疼痛、肢端动作受限、头发稀疏、肝肿大、皮肤瘙痒维生素D海鱼的肝脏、禽畜类肝脏、蛋类促进钙磷吸收，调节钙磷代谢，促进骨骼、牙齿硬化缺乏：婴儿-佝偻病成人-骨质软化病老年-骨质疏松症维生素B1豆类、谷类、干果、绿色蔬菜、内脏、瘦肉是脱羧辅酶的主要成分，参与糖类代谢中丙酮酸及-酮戊二酸的氧化脱羧作用；抑制胆碱酯酶的活性和维持神经、肌肉、消化、循环的正常功能缺乏：脚气病维生素B2肝、肾、心、蛋黄、绿色蔬菜、豆类是机体各种黄素酶的辅酶，参加组织呼吸和氧化还原过程，并与视网膜感光和生长发育有关缺乏：口角炎、唇炎、舌炎、脂溢性皮炎、角膜炎、阴囊炎
23、维生素C新鲜蔬菜、水果、野生植物参与体内羟化反应，促进胶原合成，维持牙齿、骨骼、血管正常功能；增加抗病能力，促进伤口愈合；促进铁吸收；抗癌、防癌；与铅、苯、汞、砷等配位减小其毒性作用缺乏：坏血病中国居民膳食指南中国居民膳食指南（2007年版，适用于6岁以上的正常人群）。其内容为：食物多样、谷类为主、粗细搭配；多吃蔬菜、水果和薯类；每天吃奶类、大豆或其制品；常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食；食不过量，多运动，保持健康体重；三餐分配合理，零食适当；每天足量饮水；如饮酒应限量；吃新鲜卫生的食物。中国居民平衡膳食宝塔膳食宝塔共分5层，包含每天应摄入的主要食物种类。膳食宝塔利用
24、各层位置和面积的不同反映了各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居底层；蔬菜和水果居第2层；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第3层；奶类和豆类食物合居第4层。第5层塔顶是烹调油和食盐。【例题】平衡膳食是指A.供给机体足够的热能和各种营养素，并保持它们之间适当的比例B.供给机体足够的热能和各种营养素C.供给机体足够的热能D.供给机体全部营养素E.供给机体足够营养素正确答案A【例题】下列食物中的蛋白质，属于优质蛋白质的是A.鸡蛋B.蔬菜C.玉米D.面粉E.水果正确答案A【例题】有关维生素的特点描述不正确的是A.提供机体能量B.一般机体不能合成，必须由食物供给C.不是机体的构成部分D.缺乏时可引起缺乏病E.参与调节机体生理活动正确答案A【例题】维生素C缺乏的临床症状表现是A.舌炎B.坏血病（皮肤瘀点）C.神经症状D.唇炎和口角炎E.夜盲症正确答案B