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1、-角膜曲率-第 29 页角膜曲率仪测定角膜前表面曲率可为选择合适的软性角膜接触镜基弧提供依据，也可通过角膜曲率仪检查了解角膜散光度，为验光提供参考依据。 利用角膜曲率仪检测角膜前表面曲率半径，以毫米（mm，）表示。软性角膜接触镜的验配，通常是将垂直和水平的曲率半径相加除以2，得平均值，再根据不同镜片的特性增加5%8.5mm。软性角膜接触镜常见的基弧有：博士伦软性角膜接触镜8.3mm、8.5mm、8.7mm；视康软性角膜接触镜8.6mm；卫康软性角膜接触镜8.4mm、8.6mm等。 角膜小曲率，选择过大基弧镜片。如某消费者角膜曲率为7.3mm，但选配了8.7mm的博士伦软性角膜接触镜，将直接导致
2、镜片松紧度过松、覆盖度差、中心定位不良、移动度过大，造成眼睛异物感，瞬目后因镜片偏位而发生视力模糊等不良后果。 角膜大曲率，选择过小基弧镜片。如某消费者角膜曲率为8.0mm，但选配了8.4mm的卫康软性角膜接触镜，将直接导致镜片松紧度过紧、移动度过小，造成镜片下的泪液长时间不能排出，代谢产物积聚诱发角膜上皮毒性反应及角膜缺氧，进而因镜片的边缘压迫阻断角膜缘血管网的血供，导致紧镜综合征。然而镜片移动小在早期并无不适感，不易发现，但镜片移动过小最为验配所忌。 如消费者的眼睛角膜曲率小于7.0mm或大于8.5mm，是不适合配戴软性角膜接触镜的。 如果没有角膜曲率仪，就无从知晓消费者的角膜曲率半径，当
3、然无法判断应该为消费者选配多大基弧镜片，或者根本就不能配隐形眼镜。验配员仅凭想象，主观臆断为消费者选配自己店内利润高的镜片，必然让消费者受到不可挽回的伤害。在医疗器械经营许可证的办理中，大多数眼镜店都配备了角膜曲率计。但是对于它的使用及具体作用还有很多人不是太了解，下面就角膜曲率计的使用及作用作下介绍。1 角膜曲率计的原理角膜曲率计是利用角膜的反射性质来测量角膜曲率半径的。在角膜前的一特定位置放一特定大小的物体，该物体经角膜反射后产生像，测量此像的大小即可计算出角膜前表面的曲率半径。2 角膜曲率计的使用测量的方法有两种，一种是固定双像法，一种是可变双像法。固定双像法：测量时，固定两像的分像距离
4、，通过改变物体的大小使像的大小发生变化，从而两两相切，由分像距离读取像的大小。可变双像法：测量时，固定物体的大小不变，通过改变分像距离，使像两两相切，由分像距离读取像的大小。下面就介绍我们经常用到的具有代表性的两种角膜曲率计的使用：图2.1Javal-Schiotz 型角膜曲率计：这是利用固定双像法测量角膜的曲率值的。步骤：2.1.1 令被检查者摘掉框架眼镜或者隐型眼镜。2.1.2 被检查者坐于角膜曲率计前，头部置于固定颌托上。先遮盖左眼令被检查者右眼注视角膜曲率计前方的圆孔，并从中找到自己角膜的反射像。2.1.3 检查者从目镜中可以观察到两个梯形和两个长方形的图像(图)，并注意观察中间的梯形
5、和长方形的位置，调整焦距使图像清晰。2.1.4 首先我们确定水平的主经线，根据中间的梯形和长方形的不同位置，使用调节手柄使其中间的梯形和长方形相切，从读数窗中记录下此时的角膜曲率或曲率半径。2.1.5 将角膜曲率计的镜筒旋转到与水平主经线成90度的垂直位上，根据中间的梯形和长方形的不同位置，使用调节手柄使其中间的梯形和长方形相切，从读数窗中记录下此时的角膜曲率或曲率半径。2.1.6 如果水平和垂直的测量结果相同说明无角膜散光存在。如果水平和垂直的测量结果不相同说明有角膜散光存在。两条主子午线的曲率之差就是角膜散光量。2.1.7 如果从第三步骤中，我们看到的图形是倾斜的并且中央线不衔接，说明此眼
6、有轴位不在水平或垂直位上的散光，这时我们就要旋转镜筒使中央线衔接，根据中间的梯形和长方形的不同位置，使用调节手柄使其中间的梯形和长方形相切，记录下此时的角膜曲率或曲率半径及此时的轴向。然后再旋转与之相垂直位上进行测量, 记录下此时的角膜曲率或曲率半径。2.1.8如果我们旋转镜筒一周，中间的梯形和长方形的位置忽远忽近，说明此角膜有不规则散光。2.1.9重复2-8可以测量左眼的角膜曲率及曲率半径。角膜曲率计的使用步骤：令被检查者摘掉框架眼镜或者隐型眼镜。被检查者坐于角膜曲率计前，头部置于固定颌托上。先遮盖左眼令被检查者右眼注视角膜曲率计前方的圆孔，并从中找到自己角膜的反射像。检查者从目镜中可以观察
7、到三个环对应在被检查者的角膜上，并注意三个环的相对位置，调整焦距使图像清晰。通过旋转镜筒左边的水平调节旋钮，使视场中水平分像与中心原像两两相切，从水平读数窗中记录下水平主子午线的曲率或水平角膜曲率半径。通过旋转镜筒右边的垂直调节旋钮，使视场中垂直分像与中心原像两两相切，从垂直读数窗中记录垂直主子午线的曲率或垂直角膜曲率半径。如果水平和垂直的测量结果相同说明无角膜散光存在。如果水平和垂直的测量结果不相同说明有角膜散光存在。如果检查者看到的图像有倾斜，并且十字线不相衔接，说明有轴位不在水平或垂直位置的散光。此时我们则要转动轴位转动手柄，使十字相衔接，然后分别调节水平和垂直旋转手轮，使图像相切，并记
8、录此时的轴位和角膜曲率或角膜曲率半径。如果我们旋转镜筒一周，图像的位置忽远忽近，说明此角膜有不规则散光。对于上面两种角膜曲率计的测量结果的记录方法都是一样的。可以使用曲率半径(mm)也可以使用曲率(D)，在验光中一般采用D表示，这样比较方便，也可以直接提供角膜散光的情况。一般我们先记录水平曲率，再记录垂直曲率。这样我们就可以看出垂直方向的度数较大,从而得出此角膜有1.00D顺规散光;如果水平方向的度数较大可以得出角膜有逆规散光;如果主子午线在3060度和120150度上说明角膜有斜向散光;如果两条主子午线相差不是90度说明角膜有不规则散光。角膜曲率计的原理：角膜曲率计是利用角膜的反射性质来测量
9、角膜曲率半径的。在角膜前的一特定位置放一特定大小的物体，该物体经角膜反射后产生像，测量此像的大小即可计算出角膜前表面的曲率半径。角膜曲率计的作用：在隐形眼镜的验配过程中，可以根据顾客的角膜前表面的主子午线的曲率半径来选择镜片的基弧。在选择镜片基弧中以镜片的基弧等于或略大于角膜前表面的主子午线的曲率半径为准则，可用下面公式得出：BC=两条相互垂直的主子午线的曲率半径的和/2对隐形眼镜配戴后松紧程度的评估。检测时，令配戴者眨眼，若配戴良好，视标像始终清晰不变;若配戴过松，眨眼前像清晰，眨眼后像立即模糊，片刻后又恢复清晰;若配戴过紧，眨眼前像清晰，片刻又恢复模糊。可以用角膜曲率计检测散光的度数，轴向
10、及判别散光的类型。若验光中有散光，用角膜曲率计检测无散光，说明该散光全部是眼内散光。若验光中有散光，用角膜曲率计检测也有散光并且两者散光度相等，轴向一致，说明该眼的散光全部是角膜散光。若验光中的散光度与角膜曲率计检测的散光度不等并且轴向不一致，说明散光度是由角膜散光和眼内散光混合而成的。若验光中无散光，用角膜曲率计检测有散光，这就说明角膜散光与眼内散光度数相等，而且符号相反，轴向一致，两者相互抵消。此散光可以用球镜矫正。应用角膜曲率计还可测量角膜的散光量及其轴位。散光量的测定：将两像从水平位旋转到垂直位时如出现重叠或分离现象， 即表明存在角膜散光，散光的大小是由分离或重叠的程度所决定的。其图像
11、中每一阶梯的距离，则代表1D 的散光。如由水平位(180 子午线)转到垂直位( 90 子午线)时发生两像重叠1.5个阶梯，则表明90 子午线上的角膜曲率半径较180 子午线上的曲率半径小，为顺规性散光，散光量为1.5D;散光轴位的确定：旋转角膜曲率计镜筒，找到两像的中心平分黑线完全对合的位置，即为散光的轴位;如有斜轴散光，当角膜曲率计镜筒转至水平位时，两像的中心平分黑线是彼此分开的，旋转角膜曲率计镜筒，直至某一子午线上两像的中心平分黑线完全对合，此子午线即为散光子午线(散光轴位)。角膜曲率计优点：对具有正常范围屈光力(40D 46D)的规则角膜，具有很高的准确性和可重复性，精确度可达0.25D
12、;对于自动角膜曲率计，可通过显示屏角膜影像环将角膜屈光状态反映出来。无角膜散光时，影像环为圆形;规则散光时， 影像环为椭圆形;不规则散光时，影像环为不规则形;检查结果可自动打印;在测量范围内无读数误差;操作简便、快捷;容易维护，一般不需维修;比角膜地形图价格低，手控角膜曲率计则更为经济。角膜曲率计缺陷：测量区域的局限性，其测量点是取自角膜同一子午线各距角膜中心1.5 2mm 的两个对应点。因此，它既不能反映角膜中央3mm 区域内以及角膜周边的曲率分布情况也不易发现圆锥角膜;测量范围的局限性，对过于平坦或过于陡峭的角膜，特别是屈光力大于50D，曲率计将失去准确性;测量的假设性，设计上将角膜假设为
13、对称的规则圆柱体;因此对病变角膜及不规则角膜，可导致曲率值及轴向的错误;在自动角膜曲率计角膜有严重不规则性散光时，它只能通过角膜影像环从形态上反映，而不能从量上体现，也无法显示和打印。由于角膜屈光力占人眼总屈光力的2/3，因此角膜的曲率测量可以了解人眼总屈光力的情况。同时，由于人眼散光大部分来自角膜，因此在验光和处方分析方面，角膜曲率读数非常重要。在电脑验光中，已经提到了角膜曲率测量的情况，这一节我们将介绍光学的角膜曲率计及其应用。角膜曲率计是利用角膜反射性质来测量其曲率半径的。角膜曲率计的特点有：可调整目镜使得检查者的眼睛能清晰聚焦。可调整颌托和头靠，使得检查过程中被检者的头位能固定；手柄可
14、上下移动，调整仪器高度，和被检者的眼睛在同一水平线上。两个度数转轮可测量两主子午线的曲率。有轴向的刻度，可表达两主子午线的位置，曲率计的整个桶体可以转动。光标投射到被检者的角膜；焦距控制柄可以前后移动，将光标清晰地聚焦在被检者的角膜上。 正常角膜曲率读数可以使用曲率半径(mm)也可以使用屈光度(D)，在验光中，一般采用屈光度表达比较方便，可以直接提供角膜散光的情况，如：43.00 D180/44.00 D 90，我们就可以直接获得该角膜为1.00 D的顺规散光。屈光度为单位的主要价值还在于便于接触镜验配师计算残余散光量(配戴硬性球性接触镜)，因为泪液的折射率与角膜曲率计计算角膜总屈光度的折射率
15、很接近，用角膜曲率计测出的散光量相似于由戴接触镜后的“泪液镜”的中和量，所以通过比较角膜曲率计测出的散光量和验光测出的散光量，就能迅速估算出残留散光。曲率半径为单位主要在验配隐形眼镜时计算镜片基弧中应用。此外，角膜曲率测量还可以了解角膜是否规则及泪膜情况。一、角膜曲率计的原理在角膜前一特定位置放置一特定大小的物体，该物经角膜反射后成像，测量出此像的大小，便可算出角膜的曲率半径。其原理如图3-1所示。二、检查步骤(1)消毒颌托和头靠。(2)被检者摘掉其眼镜或者角膜接触镜。(3)目镜的聚焦。(4)打开电源开关。(5)逆钟向旋转可调整目镜到最大限度。(6)将一张白纸放在曲率计前面，反射照明目镜内的十
16、字线。(7)顺钟向缓慢转动目镜，直到十字线首次出现清晰为止。(8)调整椅子和仪器的高度，直到被检者和检查者的位置均舒适为止。(9)松开锁定钮，一般的角膜曲率计都有这个结构。(10)指导被检者将下巴放人下颌托，额头靠人头靠。(11)升降颌托，直到被检者的外毗角与支撑架上的高度标志对准。(1)从仪器的外面，通过升降和前后移动曲率计的桶体，检查者应看到被检者右眼角膜前面的视标像位置。(2)指导被检者眼睛平视前方，从仪器的桶体中找到自己的眼睛的反射像。(3)从曲率计的目镜中观察，直到看到三个环对应到被检者的角膜(图3-2)。(4)调节手柄使三个环保持清晰，并使黑“”字正好落在右下环当中(图3-3)。(
17、5)锁定仪器(部分仪器没有这一项，根据厂家的要求设定)。(6)调整水平和垂直的度数转轮，直到光标像靠得很近。(7)为了确定患者角膜的两主子午线，旋转曲率计的桶体，直到光标像的水平支线能完全延续(图3-4)。(8)调整水平度数转轮，直到水平光标像完全重合。(9)调整垂直度数转轮，直到垂直光标像完全重合。(图3-5)(10)整个检查过程中，有时有必要重新定位和聚焦。(11)通过观察角膜反射像可了解角膜的完整性。(12)如步骤(1)所示将曲率计的桶体移到被检者的左眼前。(13)重复(2)(11)步检测左眼的角膜曲率。(1)分别记录每一眼。(2)首先记录水平子午线(第一子午线)的度数和方向。(3)记录
18、好水平子午线以后，划一条斜杠，然后记录垂直子午线(第二子午线)的度数和方向。(4)用屈光度大小记录角膜散光量。(5)记录散光的类型：(6)顺规(WR) 垂直方向度数较大。 (7)逆规(AR) 水平方向度数较大。(8)斜向(OBL) 主子午线在45和135的左右各15。(9)不规则 两条主子午线的方向不相垂直。举例：例：角膜曲率计读数为：DmmA记录为：41.00175/43.7585或8:24175/7.72 85175，WR三、注意事项(1)由于厂家的不同，角膜曲率计的设计和结构也有所不同，检查者在使用角膜曲率计以前需要了解厂家提供的信息。(2)光线经角膜反射后不是来自角膜的中央，而是主光轴
19、两侧的小区域，这两个区域的大小取决于角膜曲率计物镜光圈的大小。角膜曲率计的设计基础是假定这两个区域是球面，实际上人们早就知道，正常的角膜不是球面，而是向周边逐渐平坦。由于不同的角膜曲率计光标反射的角膜区域不同，所以用两个不同的角膜曲率计测同一角膜时会有两个不同的读数。由于角膜曲率计仅仅表达角膜的小区域，验光师在患者随访时要注意，有时候角膜不规则位于被测区域之外，这时只看角膜曲率计读数也会是正常的。裂隙灯显微镜是眼科常用的检查仪器。它主要用于检查眼前节，如角膜、结膜、眼睑、前房、晶状体等，在隐形眼镜配戴评价方面也有很重要的价值，如果配上一些附件还可以检查前房角、眼底等。 裂隙灯显微镜于1911年
20、由Gullstrand发明，1920年Vogt加以改进，目前世界各国的裂隙灯显微镜都采用Vogt的基本原理。瑞士900型裂隙灯是1958年开始成批生产的，是一种比较典型的优良结构。德国1950年开始成批生产裂隙灯显微镜以来，已形成系列产品，性能良好。日本多家企业生产各有特色的裂隙灯显微镜。我国于1967年试制成功裂隙灯显微镜，并投入批量生产，现在国产裂隙灯显微镜已广泛使用。激光和计算机技术的发明和发展大大推动了裂隙灯显微镜技术的进步，裂隙灯显微镜从原来只有光学和机械两门技术组成的光学仪器，已向光学、机械、电子、计算机四门技术一体化的方向发展，在功能上从原来的只有检查功能向同时具有检查、诊断、治
21、疗的多功能发展。一、房角镜（一）光学原理 前房角被不透明的组织所遮盖，因此从正面是看不见房角结构的，另外，通常从前房角发射出来的光线将在角膜与空气的界面上发生全反射。所谓全反射就是当光线从折射率较高的介质进入折射率较低的介质时，折射角大于入射角；当折射角等于90，入射角达到临界角；当入射角超过临界角时，光线向后被反射回原先的介质内。通常情况下，角膜表面的角膜-空气分界面的临界角大约是46。来自前房角的光线从折射率较高的房水进入折射率较低的空气，其入射角大于临界角，光线在角膜-空气界面发生全内反射（光线折射回对侧前房），因此光线无法到达检查者的眼内。 解决上述问题的关键是消除角膜-空气界面的全内
22、反射，这可通过在角膜上放置一个由光学玻璃或有机玻璃制成的特殊房角透镜或房角棱镜，使得接触镜、接触液、角膜和房水在光学上耦合成一体。接触镜的折射率接近角膜的折射率，因此在这两种类似折射率介质分界面上产生很小的折射，接触镜允许房角发出的光线进入接触镜，其后通过两种基本类型的前房角镜在新的接触镜-空气界面产生折射（直接前房角镜）和反射（间接前房角镜）。在直接前房角镜，半球形房角透镜的前曲面使光线入射角少于临界角，入射光线在接触镜-空气界面折射离开接触镜。在间接前房角镜，入射光线被房角棱镜的反射镜反射，并在与接触镜-空气界面接近直角角度离开接触镜。就是说，直接和间接前房角镜的折射率与角膜折射率类似，使
23、光线能够进入接触镜和在接触镜-空气界面上产生折射（直接前房角镜）或反射（间接前房角镜），并到达检查者眼内。到达检查者眼内的光线，需先经放大镜或显微镜使图像放大，才能观察到前房角内精细结构。 前房角镜检查基本组成是前房角镜、合适的接触液和具有优越照明的显微镜系统。 （二）直接前房角镜 直接前房角镜检查（图2-5A）系由房角透镜、裂隙灯显微镜组成，其典型为圆顶Koeppe型接触镜，具有不同直径（1416）和后曲率半径，50D凹透镜型接触镜本身放大1.5倍，并由性能相等的全光学玻璃或有机玻璃制造。裂隙灯显微镜（也可用间接检眼镜）可提供1520倍放大率，它可以手持或者安放在特制的吊架装置上（立地悬挂式
24、、滑车悬吊式或弹性带）以减少检查者的疲劳及同时进行手术操作。 （三）间接前房角镜 间接前房角镜检查（图2-5B）系由接触镜（房角棱镜）和裂隙灯显微镜组成，其典型为Goldmann型单面反射镜。接触镜凹面直径为1112，后曲率半径为7.38。Goldmann型两面反射镜可同时观察两侧房角。Goldmann型三面反射镜中，一个半圆形59倾斜的反射镜，是做前房角检查及观察锯齿状缘用；一个横长方形75倾斜的反射镜，是检查30至赤道部的眼底；另一个近似方形67倾斜的反射镜，系用来观察赤道部至周边网膜。与仅附有单面或两面反射镜的Goldmann型接触镜一样，其中央部分可用来检查30以内眼底和玻璃体。上述三
25、种Goldmann型接触镜需要采用较黏稠物质充填其与角膜之间的空隙，后曲率半径改良为8.4。 表面涂有抗反射层的改良Goldmann型房角棱镜可兼作激光小梁成形术用。 Zeiss型房角棱镜具有四个64倾斜的反射镜，可同时观察全周房角而勿需旋转接触镜。早期的Zeiss型接触镜被安放在一个手持叉状支撑物上或在可校调的裂隙灯靠架上，较新的改良是牢固镶嵌在一个圆柱形或多边形铝手柄上（如Posner型接触镜）。 Zeiss型接触镜的凹面直径为9，故直接与中央部角膜接触，后曲率半径为7.72，类似角膜前曲率半径，患者自身泪液可充作液桥，故勿需接触镜液。Goldmann型或Zeiss型接触镜，都是经反射镜镜
26、面间接观察对侧180处的前房角（倒像），如改良为具有双重反射镜，则可直接观察前房角（正像）。 （四）接触镜的清洁和消毒 1、清洁 检查完毕，用冷水或微温水（低于43）彻底冲洗，以清除盐、黏液、黏稠物质和碎屑；用数滴中性肥皂溶液蘸湿脱脂棉球或用手指沾少许肥皂溶液，以柔和循环移动除去接触镜表面油脂及黏稠物质，其后用泠水冲洗，擦镜纸吸干，干燥存储在镜盒内。 2、灭菌消毒浸于2%戊二醛溶液约1020分钟，或1：10次氯酸钠溶液约10分钟，或1：6000L汞溶液，其后以冷水冲洗，揩干及保存在镜盒内；置于专门设计来保持接触镜与消毒溶液接触的特殊容器内；环氧乙烷气体灭菌剂消毒；绝对不能应用高压消毒和煮沸消毒
27、。丙酮、酒精或过氧化氢类溶液将会损害接触镜。二、角膜厚度计角膜厚度测量在临床检测中备受重视，原因之一就是隐形眼镜的验配，需要通过角膜厚度测量来检测角膜的完整性，同时，由于角膜屈光手术的开展，角膜厚度的测量成为术前测量和术后监控的重要参数。测量角膜厚度的方法有多种，其中一种最常见的就是测量角膜光学切面的显性厚度，该方法是Koby在1928年提出的，目前在临床上应用广泛。 还有一些非光学的测量角膜厚度的方法，如超声厚度测量仪，此类仪器在角膜屈光手术方面应用更广泛，这里主要介绍需要裂隙灯显微镜配合的角膜厚度的光学测量方法。 角膜厚度测量仪可看做裂隙灯显微镜的一个附件，使用时它架在显微镜的物镜座上，显
28、微镜的左侧物镜被厚度测量仪阻挡，右侧物镜前是两块平行玻璃平板以垂直状态放置，一块玻璃平板在另一块的上方，从水平角度将物镜等分为二。下方的玻璃平板固定，上方的玻璃平板可以旋转，当上方玻璃平板转动时，这块平板的水平方向厚度逐步增加，根据平板在光路中能产生光路位移量的原理，随着转动角度的增加，所见图像的位移量也增加，即通过两块玻璃平板可以看到两个相同但具有一定移开的角膜光学切片，其移开的相对距离取决于上方玻璃板的转动量。因此，通过裂隙灯观察，并同时转动上方玻璃平板至一个角膜光学切片的上皮与另一个角膜光学切片的内皮对齐时，此时转动的量（有标尺）就是角膜厚度。 为了提高该装置的精确度，Haag-Stre
29、it设计了一种特殊的目镜，称为分像目镜，该目镜的作用就是将视场中的角膜光学切面消除一半，目镜的放大倍率为10x，配备两个附属成分，一个微小的水平裂隙放置在目镜的检查者这一侧，另一个顶为水平的双棱镜放置在目镜的被测眼这一侧，这样裂隙通过目镜和物镜成像在玻璃平板平面，双棱镜的顶部通过物镜成像在角膜。在对焦正确的情况下，角膜的上半部只能通过双棱镜的下半部看到，角膜的下半部只能通过双棱镜的上半部分看到，裂隙和双棱镜的组合使得角膜的上半部通过玻璃平板的上方玻璃平板，而角膜的下半部通过下方的玻璃平板，如图2-6所示。 角膜的显性厚度因显微镜和裂隙灯的角度而异，所以在测量前应对此值确定，Haag-Strei
30、t裂隙灯的角度被确定在40。 测量前安装好角膜厚度测量仪，用分像目镜置换裂隙灯显微镜的右侧目镜，调整到+2.5D，并将分像目镜内所看到的分像的分界线放在水平位置，调整裂隙灯使其投射的光线位于0的位置，而显微镜恰在40，以保证40的观察角。 使被测者坐在裂隙灯前进行检查，首先使裂隙灯最窄光束通过测量仪左侧隔板上的裂隙，照在角膜上，并准确清晰地调整好角膜光学切面。测量角膜中央厚度时，应准确地定位。可以利用瞳孔做标志，首先使角膜的光学切面恰好通过瞳孔中央，并将瞳孔分为左右两半，同时调整好分像目镜的水平分界线使之通过瞳孔中央，将其分成上下两半。当角膜光学切面和分像目镜的水平界线垂直相交，恰将瞳孔分为四
31、个相等的象限时，这就是测量角膜顶点厚度的准确位置。由刻度尺上即可直接读出角膜厚度的毫米数。三、激光光凝装置裂隙灯显微镜配置激光光凝装置，使裂隙灯显微镜从原来只具有检查功能的仪器，发展为具有检查治疗功能的仪器（图2-7）。该装置主要由激光器、光传输系统、控制系统、瞄准系统组成。光凝主要是利用激光对生物体的光热效应，使其产生修复作用，可以治疗多种眼部疾病。激光器主要采用氩离子激光、YAG激光，近年已向采用半导体激光器的方向发展。 眼科激光在实际应用中，需要用一个光学系统将激光准确地传导到靶组织，也就是说，激光需要经过某个途径才能到达眼睛被治疗的部位。这个光学系统直接影响到激光治疗的效果，因此，要求
32、它体积要小，操作灵活，传导过程中激光能量损失少，并且能够保持激光原有的特性。激光一般可以通过镜面反射和导光纤维两种方式来传导。镜面反射是用一块或数块反射镜，将激光反射到所需治疗的部位。导光纤维，简称光纤，是由折射率较高的石英玻璃纤维芯和折射率较低的玻璃包层两部分构成，通过光纤可以灵活地将激光引向远处目标，但通过光纤后激光的平行性会受一定的影响。有些波长的激光现在尚不能用光纤传导。 由于眼球本身具有自己的光学系统，对入射光线可以产生透过、聚焦、吸收、反射等作用。各种激光的波长、性质、作用方式又互不相同，因此将激光引入眼内的途径也有所不同。主要可以利用直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯显微镜、激光探针
33、、接触和非接触照射等方法。 目前眼科临床上常用的激光器大部分是通过反射镜或导光纤维，将激光光束引入裂隙灯的光路中，通过裂隙灯的光路将激光反射入眼内（图2-8）。经过裂隙灯显微镜对治疗区及其周围组织可以进行立体、清晰的观察，并具有较大的放大倍数。另外，在裂隙灯显微镜下能够使用普通的三面镜或专门的激光透镜，中和角膜的屈光力，精确对眼前节或后节的病变进行激光治疗，这一优点是其他方法所不能比拟的。 双眼视异常的眼镜处方一、 学习目标完成本单元学习后除掌握一般性斜视、隐斜眼镜处方方法外，对隐斜的三棱镜眼镜处方原则有所了解。 二、操作步骤(一)远视的内斜、内隐斜、垂直隐斜眼镜处方1. 15岁以下儿童应在充
34、分麻痹睫状肌的基础上检影试镜，眼镜处方可按全屈光矫正，即0.5m检影数减去+2D，并减去1D调节的远视屈光度处方。例:检影ou.+9D，全屈光矫正处方ou.+6D。2.成人患者可不散瞳，一般不留有调节量，尽量给足，可按0.5m检影减+2D即可。例:检影ou.+6D，眼镜处方ou.+4D。3.看近内斜视大于看远时，即高AC/A内斜视，可以配戴双光或多焦点眼镜。看远的眼镜处方原则与上述相同，看近眼镜处方在看远处方的基础上附加正镜度，所加镜度与AC/A正相关，以改善看近斜度和减少症状为主。4.全屈光矫正后，有残余内斜视(或内隐斜)并有复视和视疲劳症状者，可以给予实测斜度的1/32/3三棱镜处方，要求
35、试镜后患者无复视、无代偿头位且感觉良好。同时综合验光仪检测融合点在正常范围内，可予以处方。例:内隐斜10，处方36左右，分置双眼镜片上。5.无屈光异常的内隐斜并有复视和视疲劳症状患者，其三棱镜可给予检测斜度的1/32/3处方，试镜后患者无复视、无代偿头位且感觉良好，同时综合验光仪检测融合点在正常范围内，可予以处方。例:内隐斜10，处方36左右，分置双眼镜片上。6.水平斜视合并有垂直隐斜时，在垂直方向上有复视时，远用三棱镜可给所测隐斜度的 2/3左右，近用三棱镜尽量将看近所测隐斜度充分矫正，试镜后患者无复视、无头位，综合验光仪检测垂直方向融合范围正常，临床症状消失。例:垂直隐斜10，一般给67处
36、方，分置双眼镜片上。 角膜具有中央接近球形、朝周边逐渐平坦的光学结构特征。根据Gullstrand模型眼，角膜中央区域的前表面中心曲率半径为7.8，后表面中央曲率半径为6.8，折射率为1.367，等效角膜屈光力为43.05D，折合眼睛总屈光力的2/3。角膜是非球面性的表面，非球面是指中心到周边的曲率存在差异变化，角膜是按照椭圆形形成的非球面体。角膜顶点是曲率最大或曲率半径最短的点，离开角膜顶点的区域在曲率半径均比角膜顶点的曲率半径大。测量角膜非球面性特征的参数在文献中有不同的描述，但是最常见的是以下几种：偏心度（e）、外形因子（p）和非球面性参数（q），每个参数之间可以相互推算。偏心度为曲率和
37、球形表面曲率的差异程度，也表达了周边平坦/陡峭的程度；外形因子的测量目的是得出角膜外形的量化表示值，用数学定义角膜表面非球面性的程度。它们之间的关系如下：在文献中-e2有时表达为q，作为非球面性参数。角膜非球面性参数说明角膜表面是非球面的，它有一椭圆性外周，它不是侧向或放射状对称的。为了对角膜的形态有更生动地理解，人们试图把角膜分成几个区域进行分析，图3-1就是Sampson（1965）的分区方式：中心区域或角膜顶部（角膜帽）；旁周边区域；周边区域。对于角膜中央区域的概念的建立是基于：靠近角膜中心的角膜曲率变化较小，该中心区域可以假定为球性表面并且在每条径线上的曲率相同；该中心区域的各径线上曲
38、率的变异是很有限的，并且是不显著的；角膜曲率计不是准确测量几何中心的曲率，而是测量中心两边1.21.8距离的角膜曲率作为近似值。角膜形态的测量可以：估计屈光不正；评估角膜的病理变化；预测或评价角膜接触镜的验配；评估角膜接触镜的配戴效果；评估屈光手术的效果；为特殊角膜接触镜设计提供参数。角膜形态测量的设施基本采用两大类方法，即光学方法和接触法。光学法有：光学反射法；光学轮廓法；干扰量度法/相干波纹法。接触法有：浇铸/模压；超声波；试戴角膜接触镜法。由于接触法在测量过程中会改变角膜形态，很耗时间，同时数据理解和处理比较困难，所以目前常规使用的角膜地形测量设施基本采用了光学反射方法设计的。目前用于临
39、床的主要有：1、角膜盘/照相角膜镜。2、角膜曲率计。3、计算机辅助角膜地形仪。一、角膜曲率计的原理角膜曲率计是利用角膜反射性质来测量其曲率半径的。在角膜前一特定位置放置一特定大小的物体，该物经角膜反射后成像，测量出此像的大小，便可算出角膜的曲率半径。其原理如图3-3所示。可以看出，像的放大率为h/h，h为像的大小；h为物的大小，由相似三角形得：此主题相关图片如下：这里m为像的放大率。如果角膜曲率计的测试光标离被测眼前面15，其所成像的放大率约为0.03，这个放大率（确切地说是缩小率）使物像如此小，以至于要使用一复合显微镜来精确测量其像的大小（图3-4）。因为测试光标大小已知，离显微镜的距离不变
40、，当光标离物像距离为d时，只要对焦准确，通过显微镜就可看清光标像。如果d很大，那么光标像的位置非常靠近角膜（作为反射镜面）的焦点，即d约等于x，这时公式3-1可写成：r = 2md 3-2公式3-1为角膜曲率计近似计算公式；公式3-2为角膜曲率计精确计算公式。因为仪器中d为常数，所以角膜曲率半径与放大率成正比。从理论上讲，在显微镜内放置一测量分划板就可以量出测试光标像的大小。然而由于被测者的眼睛一直在动，因此眼动光标像也动，要想精确测量极其困难。使用双像系统成功地解决了上述问题。双像系统原理如图3-5所示。从图中可见，由双像棱镜产生的双像距离取决于棱镜与物镜的相对位置：两者距离减少，双像距离增
41、加；两者距离增加，双像距离减少。通过变化双像棱镜的位置，使双像距离等于像的大小，这时记录棱镜的位置，便可算出像的大小。这时无论眼怎么动，已对准的像不会改变。光标的外观如图3-6A所示，符合上述原理的角膜曲率计称为可变双像法角膜曲率计。另外也可以通过改变测试光标的大小而获得对准的光标像，这时双像距离恒定，这种称固定双像法角膜曲率计。所以根据获得对准像的不同方法，我们把角膜曲率计分成两组。1、测试光标固定而改变双像距离的角膜曲率计。2、双像距离固定而改变光标大小的角膜曲率计。二、散光一般的角膜不是球面，而是呈环曲面。为了能完整地精确测定，因此必须测量角膜的两条主子午线。测试光标经呈环曲面的角膜成像
42、后，不同子午线上放大率不一样，在角膜的两条子午线上产生最大和最小放大率。图3-6A所示的光标，经呈环曲面的角膜反射后，在45和135子午线上成像（图3-7A）。改变分像距离或或光标的大小使两个椭圆像并列（图3-7B），旋转角膜计，使双像轴与角膜主子午线中的一条重合，就可以获得正确的光标像对准位置（图3-7C、D）经两次测量后，得出角膜的精确曲率半径。沿135轴，曲率半径为7.4。沿45轴，曲率半径为7.8。三、一位和二位角膜曲率计因为环曲面的轴通常都相互垂直，所以某些仪器制造者设计的角膜曲率计配有两个独立的双像系统来测量相互垂直的两条子午线。虽然这种仪器也得绕前轴和后轴旋转，找出呈环曲面样角膜
43、的一条主子午线，但是一旦这个位置找到，就不必再旋转仪器沿第二主子午线做半径测量，这种仪器称作一位角膜曲率计，而那种需要旋转90测量第二主子午线的仪器称为二位角膜曲率计。虽然环曲面透镜的两条主子午线总是相互垂直，但角膜不一定是这样的，因为角膜表面近似于环曲椭圆，而不是一个环曲表面，当对环曲椭圆做轴外测量时，主子午线就不一定互相垂直。一位角膜曲率计的光标环绕光轴，而在多数二位角膜计的光标在双像系统轴的最边缘，这样容易获得调准位置。四、角膜的测量区域从上图中可以看出，光线经角膜反射后不是来自角膜的中央，而是主光轴两侧的小区域，这两个区域的大小取决于角膜曲率计物镜光圈的大小。角膜曲率计的设计基础是假定
44、这两个区域是球面，实际上人们早就知道，正常的角膜不是球面，而是向周边逐渐平坦。由于不同的角膜曲率计光标反射的角膜区域不同，所以用两个不同的角膜曲率计测同一角膜时会有两个不同的读数。由于角膜曲率计仅仅表达角膜的小区域，验光师在患者随访时要注意，有时候角膜不规则位于被测区域之外，这时光看角膜曲率计读数也会是正常的。五、角膜曲率计上的屈光刻度所有新近产生的角膜曲率计除了测量角膜前曲率半径外，还可以估算角膜的总屈光度，即前后面的总合屈光度，要做到这一点，必须确定一个角膜折射率，大多设计都采用Listing和Hemhalte所采用的值，他俩设计的模型眼，把角膜简略成单曲面，其折射率等于1.3375（角膜
45、的实际折射率为1.376）。后来Gullstand做了研究，表明采用1.333比用1.3375计算角膜屈光度更精确些。屈光刻度的主要价值在于便于触镜验配师计算残余散光量（配带硬性球性接触镜），因为泪液的折射率与角膜曲率计计算角膜总屈光度的折射率很接近，用角膜曲率计测出的散光量相似于由戴接触镜后的“泪液镜”的中和量，所以通过比较角膜曲率计测出的散光量和验光测出的散光量，就能迅速估算出残留散光。大部分角膜曲率计都采用折射率1.3375来计算总屈光度，但也有些角膜曲率计采用1.336或1.332，虽然各自计算出的总屈光度有些差异，但计算角膜散光时无显著意义。（一）Jaual Schitz角膜曲率计J
46、aual Schitz角膜曲率计是一种双像系统固定而改变光标大小的二位角膜曲率计（图3-8）。光标装在小灯室的前面，灯室位于圆弧形导轨上，该导轨的曲率中心位于眼角膜的中心处，转动旋钮，光标沿导轨做相对移动。棱镜置于物镜后面。整个装置可绕光轴旋动来测量任意一条子午线。Jaual Schitz型的光标，梯形光标上盖个绿色滤片，方块光标上盖个红滤片，当光标重叠时呈黄色，有助于辨认。通过显微镜双像系统所看到的光标像分以下几种情况：1、光标像距离太大（图3-9A）。2、光标像距离太小（图3-9B）。3、光标像对准（图3-9C）。4、经散光角膜反射后的光标像，其轴与角膜曲率计的轴不重合（图3-9D）。（二
47、）Bausch and Lomb角膜曲率计Bausch-Lomb型设计原理（图3-10），是双像系统可变的一位角膜曲率计。两个独立的可调节的棱镜，放在一个特殊的光圈托上，使光标双像成在相互垂直的子午线。当角膜计对准时，操作者可以看到三个光标像：第一个由通过孔C的光束形成，此像有垂直移位，其移位大小可通过移动C处棱镜来改变；第二个由通过孔D的光束形成，此像有水平移位，其移位大小可通过移动D处的棱镜来改变；第三个由通过孔A、B的光束形成，无论移动哪个棱镜，经A、B孔形成的中间像不受影响。A、B孔具有Schiener盘的作用，当经物镜产生的中间像不落在目镜的焦点上时，光标的中间像为双个不清晰像，凭这一点可用来检测调焦是否正确。Topcon OM-4型角膜计的光标如图3-11所示，光标像分以下几种情况：1、双像在垂直方向距离正确，水平方向距离太小（图3-11A）。2、垂直方向和水平方向距离均正确（图3-11B）。3、水平方向距离正确，垂直方向距离太大（图3-11C