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1、“病种分值”付费方式下的医院管理,国内医保 主要付费方式,一、医院概况 二、“病种分值”出台的背景 三、医院如何应对？ 四、我院取得的成效 五、实践体会 六、难点探索,提 纲,我院现为淮安市惟一的省卫生厅评审通过的三级甲等综合性医院，是卫生部内镜与微创技术培训基地、国家药物临床试验机构、国家和省级博士后科研工作站、南京医科大学附属医院、江苏省“十佳医院” 。,一、医院概况,在 编 职 工：1444人正 高 人 数： 119人副 高 人 数： 206人 博士研究生： 67人 （含在职） 硕士研究生： 315人 病区 ： 40个 分院 ： 5个,11.6万多平方的医院门急诊内科大楼即将竣工。建成后
2、，医院的科室建制会更加齐全，整体规模将达到超大型医院的标准。,2010年获“全国改革创新医院”荣誉称号 2012年，荣获“江苏省五一劳动奖状”，成功创建“国家级青年文明号” 2013年，被评为“江苏省群众满意医疗机构”，荣获“全国五一劳动奖状”,两次荣获“全国卫生系统先进集体”称号 六次获得“市公共服务行业行风建设先进单位”殊荣 两次被评为“全国医院文化建设先进单位” 连续27年荣获省级“文明单位”称号,近年主要荣誉,2000年，淮安市基本医疗保险实施“按实支付”的结算方式。运行三年，医疗费用逐年攀升，年增长率达20%以上，医保管理趋于被动，医保基金濒临崩盘。 为扭转医保管理的被动局面，200
3、3年10月，淮安市实行总额控制下“病种分值”付费方式改革。,二、“病种分值”出台的背景,2003年,2004年,2005年,分值概念模糊，结算比例迷茫。,2003年年终决算，医保费用基本返还，促使医院产生信心和希望，转变态度，积极配合。,2005年至今，医保费用控制进入平稳阶段，人均医疗费用增幅合理。,医院对新的付费方式认识的转变,转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为，在经营管理方面积极创新，多方位采取措施，积极控制医疗费用的不合理增长，保存生存和发展能力。,三、医院如何应对？,积极参与医保中心病种分值方案的制定 与医保中心商定高额住院费用特例单议举措 住院病人临时离院实行网上登记管理获得
4、医保中心认可 “医保驻医院代表”的职责转变为“配合定点医院对医保病人进行服务管理”,1、对外与医保中心建立良好的互动机制,第一、全院高度重视，增强自控意识,配备专职部门及人员，建立“垂直”管理模式 以“控制医疗费用不合理增长”为切入点，加强医疗质量管理 合理控制医疗费用，长效管理，注重实效,2、对内转变管理模式，主动适应医保付费方式的改变,开展“第三方付费制度下的医院管理” 专题培训,第二、建章立制，规范医疗行为,诊疗组医疗保险管理考核细则 患者参保类型身份识别管理制度 参保患者知情同意签字制度 市直医疗保险病人转院(诊)管理制度 医保患者举报投诉处理制度 工作人员违纪违规处理办法,建立“内外
5、质控体系” 成立内科、外科系统质量管理委员会 将有关医保管理条款纳入病历质量督查指标 每月随机抽查病历，加强管理及评价 规范收费行为和物价管理 严格执行物价部门制定的收费标准 医保收费窗口严格把关，专职管理部门不定期检查,采取“按病种分值拒付费用的15%与各诊疗组绩效工资挂钩”的措施，控制人均费用增幅,运用PDCA循环法，认真检查“知情同意”、“三合理”等各项工作。,第三、改善服务理念，提高服务质量,医院服务理念,临床一线,医保患者,服 务,广泛宣传医保政策，诚信维护患者权益,门诊,医保住院处,病区,产科,如何让羊跑的快 ? 各具特色的医保政策宣传栏,“预防式”管理，杜绝违规行为,建立HIS系
6、统查询界面，随时掌握医保政策调整信息 设计了“15天内再次住院情况说明表”，主动把关“分解住院 及时做好“药品目录”更新工作 院长行政查房必查医保执行情况，科主任例会必反馈医保有关数据及存在问题,上海零点调查 查公司,满意度调查组,推进“三合理” 规范,2010年医院综合满意度94.3%，在函调的全省60所医院中位列第四。获“2009-2010年度“江苏省价格诚信单位”称号。先后六年获得“全市公共服务行业先进单位”。,持续改善临床一线服务态度,零点公司2012年度服务满意度测评报告,聘请第三方“上海零点调查公司”进行患者服务满意度测评，全方位提高服务质量。,第四、控制重点环节，落实精细管理,严
7、控药占比,细化临床科室药占比考核指标 实行月统计分析制度 出台药占比奖惩措施 对药品消耗前十名采取临时“停用”措施,2012年9月诊疗组药占比考核表,药占比低于考核指标的诊疗组，予以奖励,药占比高于考核指标的诊疗组，扣罚绩效工资,抗生素专项治理,成立抗菌药物管理工作组、 抗菌药物应用专家组 、 各科室合理用药评价小组 制定抗菌药物临床应用管理细则 经常开展抗菌药物专题培训 细化科室考核指标,一次性高值耗材管理,原则上只允许使用“国产”材料 使用“进口”材料和“贵重”材料，实行科主任提前申报制度 特殊科室实行科主任“扎口”管理,2013年6月份我院临床医技科室卫生材料消耗情况,2012年我院医保
8、患者一次性高值耗材使用情况,缩短平均住院日,2010年我院平均住院日为14.52天，2012年下降至11.5天，下降了20.80%。,积极推广临床路径,急性胆囊炎 急性心肌梗塞 老年性白内障 脑梗塞 腰椎间盘突出症,五个病种全省控制最低,九个病种全省后五位,甲状腺机能亢进 结节性甲状腺肿 前列腺增生 胃恶性肿瘤 急性胆囊炎 急性心肌梗塞 老年性白内障 脑梗塞 腰椎间盘突出症,我院在全省三级综合性医院14个单病种 人均住院费用控制的排名情况,全面推行信息化管理,了解任意时段各诊疗组医保病人人均费用、药占比和自付比,了解任意时段各诊疗组医保病人某一诊疗项目或药品、一次性材料等使用情况,建立医保结算
9、数据分析反馈机制,实施月考核、季通报、年测评 每月调查医保扣款原因，逐条反馈跟踪整改。 实时统计分析各类医疗数据，加强沟通反馈，合理控制医疗费用增长,2012年仅发生39例“误套”分值行为，占总出院人次的0.54%,病种分值扣分统计分析表,狠抓成本控制,树立员工成本核算正确观念 建立全成本核算体系 细化成本分配方案 合理确定成本分配系数 开展病种成本分析和项目成本分析 积极控制药品成本,积极开展双向转诊工作,签订“双向转诊”协议，完善双向转诊机制 严格执行医保病人市外转诊规定,医保业务量持续上升 人均出院费用得到合理控制 医保患者自付比下降 患者满意度提升，未出现一例“推诿病人”投诉 医保费用
10、结算合理,医院保存了生存和发展能力 2010至2013年，我院连续三年被评为江苏省医疗保险AAA级定点医疗机构,四、我院取得的成效,2010-2012年市直医保出院人数比较,医保患者服务量持续上升,2011年我院医保人均费用同比增幅为0.01%，2012年为2.60%，控制良好。 2010-2012年在全市三级医院中医保人均费用最低。,医保人均费用增幅得到有效控制,2010-2012年市直医保出院病人人均费用比较,2010-2012年市直医保出院病人个人自付比情况,医保病人自付比逐年下降,医院和医保不是 的关系！ 医院和医保是利益的共同体，都是为参保人服务！ 审时度势、提高认识、积极应对！ 尊重互信，协作共赢，和谐发展！,五、实践体会,“基本医疗”概念的界定 医保报销“不封顶”的压力 “药不养医”谁来养 “双向转诊”有名无实,六、难点探索,解决问题的金钥匙,建立相互尊重、相互理解、相互支持、及时有效的“高水平”谈判机制！,和谐 平等 协作 共赢,愿 景,谢谢大家！,