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1、-药品经营许可证变更表-第 6 页附件1-2：药品经营许可证变更申 请 表填表单位： （盖章）联 系 人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 芜湖市食品药品监督管理局制填 表 说 明一、药品经营许可证变更申请表一律用黑色笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、此表以及其他申报材料，1式3份，应统一使用A4纸打印或复印，所有材料加盖企业公章。企业名称许可证编号经济性质法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位经营地址仓库地
2、址经营范围联系人联系电话固定电话移动电话申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址：变更为增加 减少仓库 7、经营范围：增加：注销： 8、经济性质变更为：变更为 9、隶属单位变更为：注销 10、其他：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业验收养护及计算机管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称备 注变更所附材料名称：县（区）局审核意见： 经审查，该店新址的使用面积约为125平方米，周围150米内无其他药房，拟同意该药店的经营地址变更为“芜湖市鸠江区裕溪口街道沿江路31号。” （盖章） 年 月 日 市局（窗口）审批意见：（盖章） 年 月 日 核定变更事项： 年 月 日 经 办 人科室负责人局 领 导年 月 日年 月 日年 月 日 由于行政区划调整，地址变更为“芜湖市鸠江区汤沟镇新街”。