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1、-脑梗塞病人的护理计划-第 7 页脑梗塞病人的护理计划床号： 姓名： 住院号： 入院日期：文化层次：本科及以上 大专 中专或高中 初中 小学 文盲宣教方式：图片 文字 语言沟通 操作示范日期护理问题患者症状护理措施评价评价日期1、生活自理缺陷偏瘫，意识障碍，体力不支，虚弱，认知障碍有关不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等依赖心理增强视力障碍，感知障碍1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，
2、以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。5、卧床期间协助病人完成生活护理。病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动病人能否完全恢复日常生活自理能力2、清理呼吸道无效-与肺部感染，分泌物过多，咳嗽无力或疲乏有关呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰咳嗽无力，不能有效地咳出痰液因呼吸困难，使用辅助呼吸机动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。2、保持室温在1822，湿度50%70%。3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予
3、负压抽吸痰液。4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。听诊肺部呼吸音是否正常呼吸道是否通畅有无咳嗽，能否有效地咳出痰液呼吸困难的状况是否得到改善3、肢体活动障碍-与偏瘫，意识障碍，神经肌肉障碍有关病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
4、3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。6、活动时需有人陪护，防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 病人进行日常生活活动的能力是否提高 病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助4、活动无耐力-卧床时间过长，身体虚弱有关活动耐力水平下降，不能完
5、成日常活动完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。3、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。4、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。5、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。6、病人活动时，给予必要的帮助。7、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。病人的活动耐力是否较前有所增加是否能独立完成自理活动5、
6、语言沟通障碍-与意识改变有关不能自主说话昏迷命名性失语、失写症，失读症语言表达力差，如语言欠流利气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通呼吸困难造成说话困难1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 病人的沟通能力有无改善，是否能有
7、效表达自己的需要 病人是否能主动与人交谈6、焦虑健康状况的改变在心理上造成威胁感有关病人自诉焦虑、烦躁不安病人对自己疾病的预后表示担忧常伴心神不安，多虑、失眠病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。3、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与
8、医院的相互配合。8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。 病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法 焦虑程度是否减轻 焦虑感是否消失7、有发生褥疮的可能-肢体瘫痪，长期卧床有关老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血出汗多，皮肤潮湿营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5、每天热水泡
9、脚，温水擦浴，促进机体血液循环。 发生褥疮的不利因素是否去除 观察受压处皮肤的变化情况7、有发生褥疮的可能-肢体瘫痪，长期卧床有关老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血出汗多，皮肤潮湿营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。 发生褥疮的不利因素是否去
10、除 观察受压处皮肤的变化情况8、有外伤的危险-肢体活动障碍，躁动或精神障碍有关吞咽障碍致口腔内有残留食物咳嗽和呕吐反射降低意识障碍进食、饮水时，食物或水反呛进入气管1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。3、将食物和药物压碎，以利吞咽。4、指导病人使用吸水管饮水。5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 是否有误吸发生 能否采取有效的预防误吸的方法9、潜在并发症-肺部感染-长期卧床，机体抵抗力下降，不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出，气管切开有关病人咳嗽，咳痰病人不能
11、进行有效地咳嗽，咳嗽无力呼吸音粗，呼吸困难体温升高，外周血细胞计数升高胸部X线片示肺部有阴影1、向病人解释预防并发症的重要性。2、每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。3、遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。 住院期间是否有肺部感染的症状和体征10、潜在并发症-泌尿系感染-长期卧床，机体抵抗力下降，留置导尿管有关留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等尿培养结果呈阳性体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高病人诉腰痛，或肾区叩击痛1、向病人解释预防并发症的重要性。2、保持会阴部干燥清洁
12、，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。3、留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。4、导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。5、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。6、留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染 住院期间是否泌尿系感染的症状和体征 监测尿常规有无异常健康教育疾病知识指导：指导病人积极防治原发病，了解疾病的诱因和发病特点，认识到早期预防、早期治疗的重要性，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。 能复述 能解释 能模仿 行为改变饮食指导：（1）给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆固醇
13、、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。（2）鼓励患者多饮水，适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠度，有利于血液循环。（3）指导患者饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分饥饿，养成良好的饮食习惯。（4）告之患者应戒烟酒，以免引起血管改变，而致血压升高，不利疾病康复。 能复述 能解释 能模仿 行为改变用药指导：让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应，掌握药物的正确使用方法。遵医嘱用药，坚持定期复查，根据病人的症状随时调整治疗和用药。 能复述 能解释 能模仿 行为改变作息指导：1）指导患者在急性期卧床休息，取平卧位为
14、好，以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况。（2）保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患肢及关节的被动运动。（3）病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动，利于功能的恢复。 能复述 能解释 能模仿 行为改变心里指导：（1）通过与患者的接触和交谈，掌握患者的年龄、文化程度、生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及患者心理反应和情绪状况。（2）根据患者的心理反应，分析患者的心理需求，做好心理护理。让患者知道心理因素对疾病转归和康复会起到很重要的作用。帮助患者减轻和克服消极悲观心理，保持良好的心情，以主动、积极、健康的心态与医护人员密切配合，共同战胜疾病。 能复述 能解释 能模仿 行为改变责任护士： 年 月 日