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1、-脑损伤综合征的早期诊断与康复治疗-第 8 页脑损伤综合征的早期诊断与康复治疗 柳州市妇幼保健院 黄任秀一1概述:脑瘫是引起儿童运动残疾的主要疾病。随着近年来对脑瘫诊断和治疗的研究不断深入，人们普遍认为早期干预对脑瘫的治疗起着不可替代的作用。对于脑瘫早期诊断的代名词中枢性协调障碍已不能涵盖脑损伤后可能发生的其他脑功能损伤的情况，故有作者提出“脑损伤综合征的过渡性诊断，这样不仅可不遗漏脑瘫的诊断，也不会扩大诊断，还可使其他类型的脑损伤得到早期治疗。2定义: 1）脑损伤综合症：是指出生前到生后1个月内各种因素所致的非进行性脑损伤、已有临床异常，尚不能诊断为脑瘫或其他脑功能障碍者。 中枢性协调障碍
2、脑性瘫痪 精神发育迟滞2）中枢性协调障碍（ZKS）：是指由于各种原因引起中枢神经损伤后，使中枢神经协调作用障碍而出现姿势反射异常和肌张力改变的病症。 是德国沃伊特（Vojta）博士首先提出的，用于早期诊断脑损伤性疾病的概念。实际上是对具有高危因素和姿势反射性异常的脑瘫危险儿或脑损伤儿的早期诊断。目前诊断的主要依据Vojta7种姿势反射。具体为:（1）拉起反射;（2）俯卧位悬垂反射;（3）腋窝悬垂反应;（4）侧位悬垂反应;（5）Collis水平反射;（6）倒位悬垂反应;（7）Collis垂直反射 。n Vojta姿势反射异常是中枢性协调障碍的客观指标。n 中枢性协调障碍诊断标准为: （1）极轻度
3、中枢性协调障碍:13种反射异常; （2）轻度中枢性协调障碍:45种反射异常; （3）中度中枢性协调障碍:67种反射异常; （4）重度中枢性协调障碍:7种反射均异常，并有肌张力异常。n 中重度的ZKS发展成脑瘫的比例分别为80%和100%。 3小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件 （中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会 ，在2006年8月长沙第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过，中华物理医学与康复杂志2007年5月第29卷第5期309页发表的“标准与指南”）1）定义： 脑性瘫瘫是自受孕开始至婴儿期非行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征。主要
4、表现为运动障碍和姿势异常。具有不同临床表现的一组综合征，而不是一种单一的疾病；脑部病变是非进行性的，除外一过性和进行性病变以及暂时性发育落后；脑损伤和发育缺陷的时期是未成熟脑阶段即脑发育早期；症状出现在生后早期（指一岁以内），运动障碍和姿势异常持续存在但可以变化；脑部病变可以是单一的，也可以是复合的，其特点和部位因人而异。2）临床分型:痉挛型：以锥体系受损为主；不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多。表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、震颤等；强直型：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高；共济失调型：以小脑受损为主；肌张力低下型：混合型: 同一患儿表现有两种或两种以
5、上类型的症型；按瘫痪部位分型：1、单瘫：单个肢体受累；2、双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重；3、三肢瘫：三个肢体受累；4、偏瘫：半侧肢体受累；5、四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。3）诊断条件：1、引起脑性瘫痪的损伤为非进行性；2、引起运动障碍的病变部位在脑部；3、症状在婴儿期出现；4、可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常；5、除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及小儿暂时性运动发育迟缓。4脑损伤综合征所致脑功能障碍及临床表现功能方面 临床诊断 临床表现 运动 脑瘫 粗大及精细的神经肌肉协调 运动障碍智能 精神发育迟滞 理解力、学习能力低下知觉 知觉障碍 神经原性的
6、视力、听力障碍精神行为 精神行为异常 注意力涣散、触觉等感觉功 能障碍等 癫痫 癫痫 惊厥 5脑 损 伤 综 合诊 断 标 准1）有脑损伤或高危病史并具有下列条件之一 ：q 36项神经运动检查中出现3项以上或癫痫发作、眼不追光、对格格声无定向反应3项中一项明确存在。q 总发育商85%或一个单项70% 。q 36项中存在1项加总发育商90%或一个单项80% 。q 新生儿20项行为神经测定（NBNA）35分2）1-12个月神经运动检查（36）-姿势异常 n 自发异常姿势/运动 n 仰卧颈后空隙1cm n 侧卧头后仰15度 n 2个月末或以后拉头竖立时间2秒或其他姿势异常n 张力性头偏斜 n 俯卧悬
7、垂姿势异常n 立位悬垂姿势异常n 侧位悬垂姿势异常 -反射异常n 巴氏征异常n 膝反射弹起30度n 踝阵挛5次n 2个月末或以后交叉伸展反射阳性（1个月左右消失）n 2个月末或以后踏步反射阳性（6周消失）n 4个月末或以后非对称颈肢阳性(ATNR 2-3个月明显，以后逐渐消失）n 4个月末或以后手握持反射阳性（2个月左右消失）n 4个月末或以后紧张性迷路反射阳性（TLR 1-2月明显，3-4月消失)n 躯体侧弯反射不对称或4个月末或以后阳性（3个月左右消失）n 6个月末或以后拥抱反射阳性（4-5个月变弱，6个月消失）n 坐位平衡反应6个月末无向前/8个月末无向侧/10个月末或以后无向后支撑n
8、10个月末或以后无降落伞反应（6个月左右出现，一旦出现，终生存在）n 10个月末或以后足把握反射不消失 （3个月开始消失，10个月左右完全消失-肌张力异常 n 拇指交叉达掌心n 2个月末或以后手持续握拳n 屈伸肘及上肢围颈肌张力过高/过低n 内收肌角过大/过小（3个月以后70、 150)n 蝈窝角过大/过小n 足背屈角过大/过小n 跟耳角过大/过小n 扶立足底碰桌面足跟抬起30度 -视听及其他 n 眼不追光n 对格格声无定向反应n 显著斜视n 较持续眼球震颤n 头围均值2个标准差n 自发活动明显减少n 癫痫发作 诊断要点：n 有致脑损伤的原因；n 有脑损伤的早期症状；如：1、新生儿期常见的早期
9、症状：痉挛发作，哺乳困难，哭声微弱，moro反射减弱，自发运动减少，易惊好打挺；2、 1-3个月常见的早期症状：俯卧后不能抬头，持续哭闹，手紧握，不笑；3、 4-5个月常见的早期症状：不伸手抓物；4、 6个月常见的早期症状：手-眼-口协调不能完成 。 有损伤的神经学异常；小儿姿势异常、的小儿反射及Vojta姿势反射异常、肌张力异常及运动发育迟缓； 病情呈非进行性6病因学研究n 1、产前因素 1）母体因素 母亲智力低下是导致小儿脑性瘫痪最重要的危险因数，占脑瘫的2.7%;母亲分娩过程障碍;血型不合;孕期感染：1、上行途径；2、经胎盘途径（在所有感染者中，约有10%的小儿罹患脑瘫，尤其是在伴有脑积
10、水时）高龄孕妇妊高症2)胎儿因素 双胎或多胎胎儿宫内窘迫（有20%40%的脑瘫是宫内缺氧造成）脐带绕颈前置胎盘和胎盘早剥等遗传因素如家族中有脑瘫、癫痫、智力低下等病人和其他基因遗传学因素n 2、出生时因素1) 新生儿窒息后发生的缺氧缺血性脑病是脑瘫主要危险因素之一。过去曾认为新生儿窒息是脑瘫单独的、重要的危险因素，现在则不然。目前比较一致的看法是新生儿窒息是表现的症状，可能是脑瘫发展过程的一个中间环节，或者至少在脑瘫病因中不再占据主导地位。2)产伤新生儿颅内出血可使儿童脑瘫发生的危险性增加60倍以上。n 3、出生后因素1） 早产与低出生体重儿脑瘫是早产儿最常见的一种综合症。脑瘫患儿中，低出生体
11、重儿占47.4%，罹患脑瘫的危险性随着出生体重的降低而上升。2）新生儿脑病新生儿缺氧缺血性脑病：小儿时期脑瘫和智力低下中缺氧缺血性脑病是重要原因。3） 胆红素脑病：是未结合胆红素将脑细胞黄染而导致神经细胞的中毒性病变。4） 中枢神经系统感染病毒和细菌感染是损伤中枢神经系统的主要危险因数。细菌性脑膜炎和病毒性脑膜脑炎也能引起脑瘫。二 高危儿童的界定存在下列情况之一，即进入全国脑瘫高危儿童及脑瘫儿童监测网1、有脑瘫家族史、家族遗传史。2、高龄产妇：分娩时母亲年龄大于/等于35岁。3、低龄产妇：分娩时母亲年龄小于16岁。4、孕期中度、重度妊娠高血压综合征（收缩压大于/等于 160mmHg。）5、孕期
12、子痫。6、孕期感染：发热（孕3月内T38度以上持续3天）、 腹泻等。7、本次妊娠有先兆流产、保胎治疗。8、自然流产大于/等于3次。9、妊娠次数大于/等于4次。10、孕妇孕期的疾病：高血压、肝炎、糖尿病、贫血、甲状腺肿大、心脏病、癫痫、自身免疫性疾病等。11、孕妇接触有害理化因素：腹部放射线、有毒化学物品、高压线、造纸厂、水污染等。12、孕妇使用药物：对胎儿有毒性的药物（链霉素、庆大霉素、磺胺类抗生素、抗过敏药、解热镇痛药、麻醉剂等）13、孕妇智力低下、发育畸形。14、孕妇有既往围产期死胎死产史。15、早产：孕期小于37周。16、过期产：孕期大于42周。 17、低出生体重：小于2500克。18、
13、高出生体重：大于4000克。19、生产过程中有下列情况：胎盘早剥、胎位不正、 胎膜早破。20、脐带绕颈、打结、细小。21、胎盘老化、钙化、梗塞。22、羊水过多、过少、/混浊。23、产伤造成颅内出血。24、窒息：出生时窒息时间大于/等于5分钟，或五分钟Apgar评分小于/等于5分，被诊断为缺血缺氧性脑病。25、病理性黄疸：被诊断为核黄疸，或黄疸出现时间小于24小时，或黄疸持续时间大于/等于2周（母乳性黄疸除外）。26、新生儿期出现颅内出血。27、新生儿期出现感染发热和抽搐，或者是持续发热2天以上。28、新生儿期出现持续低血糖：新生儿不进食时间大于/等于12小时。29、新生儿期出现青紫、呼吸差、吸
14、吮差、反应差。30、多胎。31、大运动发育落后3个月者。总之，引起脑瘫的病因不是单一的，危险因素很多。对于足月脑瘫患儿，胎儿期的因素在危险因素中占主要地位；而对于早产脑瘫患儿，出生时和新生儿期因素则具有重要地位。此外，不同类型脑瘫的危险因素不尽一致。过去普遍认为出生时和新生儿期有关因素是脑瘫的主要病因，现在也强调胎儿期因素的重要性。2003年，美国妇产科学院（ACOG）和美国儿科学会（AAP）在新生儿脑病和脑瘫：病理及病生阐释（第一版）一书中表明：大部分新生儿脑损伤不是发生在分娩期，新生儿脑病和脑瘫多数情况归因于发生于分娩启动前的事件。 目前早产、感染和遗传正成为小儿脑瘫发病的三大因素，并互相
15、影响、相互促进。三 1、脑损伤早期康复治疗的理论基础n 中枢神经系统可塑性理论 n 婴幼儿的中枢神经系统尚未发育成熟，脑组织各部位功能尚未专一化 n 婴幼儿脑损伤处于初级阶段，异常姿势和运动模式尚未固定2、早期干预的意义n 婴幼儿期脑的可朔性大n 脑损伤的早期异常姿势及模式未固定n 早期治疗可以防止肌肉痉挛、关节变形n 早期治疗能复活种系发生中的各种机能，阻止机能向异常方向发展3、早期干预的原则n 综合治疗n 早期发现、早期治疗n 按照儿童生长发育规律制定治疗方案n 重视防治，逐步形成防治体系及社区康复n 康复治疗与训练家长相结合4、康复治疗的方法n 功能训练：运动疗法、作业疗法、认知知觉功能
16、训练、感觉统合训练、日常生活动作训练等； n 物理因子治疗；n 药物治疗；n 中医疗法；n 伴随缺陷的治疗；n 其他：心理治疗、引导式教育、手术疗法、矫形器的应用等。运动功能训练应遵循的原则1）、由头向尾、由近位端向远位端等儿童运动发育的规律； 2）、在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导； 3）、使患儿获得保持正常姿势的能力； 4）、促进左右对称的姿势和运动； 5）、诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动到多个运动的协调运动； 6）、康复训练前对肌张力的缓解。早期干预的程序n 1-3月 视听触觉发育、前庭小脑功能训练、身体翻转训练、头控训练等；注意肌 张力改善和异常姿势
17、的抑制。n 4-6月 主动翻身训练（抑制背伸肌紧张、抑制非对称姿势、抑制紧张性头偏斜、 改善四肢肌张力等，翻身训练本身有助于上述异常姿势的抑制）伸手抓物训练；前方平衡及独坐训练。n 7-9月 爬行（俯爬、膝手爬）和开始立位训练、向立位转换的体位转换训练、手 指功能训练（捏、听话能力和发音训练n 10-12月 站走训练、手眼协调训练、听说训练n 13-24月 独走、全身协调训练、言语表达训练物理因子疗法 常用的方法有：水疗，电疗法、磁疗、超声波疗法等。（如：痉挛肌治疗法、经络导平疗法、中频、肌兴奋、经颅磁疗法、肌电生物反馈等）药物疗法目前脑性瘫痪的药物治疗虽属辅助治疗，但也是非常必要的，尤其年龄
18、较小的患儿，由于脑正处于发育期，适当地给予一些促进脑组织生长发育的药物很有必要。目前临床常用的药物有促进和改善脑代谢类药物、抑制锥体外系药物及抗癫痫类药物。常用的脑营养及脑代谢活化剂1、单唾液酸四己糖神经节苷脂2、鼠神经生长因子3、脑蛋白水解物4、胞磷胆碱（胞二磷胆碱等）其 他脑性瘫痪患儿大多发育落后、免疫力低、营养消化系统障碍等。可全面从儿童保健方面进行调理和治疗，适当的补充叶酸、维生素类、钙剂等。对肌张力持续亢进或呈间歇性、一过性，明显者可使用肌松剂。对伴随有癫痫的按抗癫痫治疗。中医疗法n 针灸疗法n 推拿疗法n 穴位注射n 中药内服外治 引导式教育是一套为活动机能失调的人仕而设的教育与康复的整合系统。以建立正常生活为基础，诱发主动学习为策略，发展积极的性格为目标。把物理治疗、作业治疗、语言治疗、教 育、心理治疗和工作服务多个专业融汇一体，坚持“全人”康复观，康教结合、促进每个残疾儿童在不同的起点得到自身最佳发展。