胰岛素用量的计算(15页).doc

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1、-胰岛素用量的计算-第 15 页如何计算胰岛素用量胰岛素分类随着生物科学和临床医学的发展和进步，作为治疗糖尿病最有效、副作用最小的基本药物胰岛素，在历经了3次具有革命性意义的里程碑后，在21世纪初的今天进入了新的时代：从上个世纪末全球仅有的动物胰岛素和基因重组胰岛素发展到了今天包括胰岛素类似物及其衍生物在内的数个品牌的十几种产品。胰岛素是由胰岛细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素半衰期为515分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离的AB链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。胰岛细胞中储备胰岛素约200U，每天

2、分泌约40U。空腹时，血浆胰岛素浓度是515U/mL。进餐后血浆胰岛素水平可增加510倍。胰岛素有几个品种(一)按来源不同分类：动物胰岛素（动物胰岛素虽然价格低廉，但是疗效较差、副作用也较多，已经退出了国际胰岛素市场）、半合成人胰岛素、生物合成人胰岛素；(二)按药效时间长短分类：1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度12小时。2、短效(速效)：注射后30分钟起作用，高峰浓度24小时，持续58小时。3、中效(低鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后24小时起效，高峰浓度612小时，持续2428小时。4、长效(鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后46小时起效，高峰浓度420小时，持续2436小时。5、预混：即将短效

3、与中效预先混合，可一次注射，且起效快(30分钟)，持续时间长达1620小时。市场有30%短效和70%中效预混，和短、中效各占50%的预混两种。市场上常用的集中胰岛素 一、常用的短效、速效胰岛素：诺和灵R（丹麦）、优泌林R（美国）、甘舒霖R（国产）、单峰胰岛素、普通胰岛素、诺和锐、优泌乐、速秀霖等。其中诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R为重组人胰岛素；单峰胰岛素、普通胰岛素既有动物（猪）胰岛素也有重组人胰岛素；诺和锐、优泌乐、速秀霖（国产）为餐时胰岛素类似物，诺和锐是门冬胰岛素，优泌林和速秀霖为赖脯胰岛素。二、常见中效胰岛素：诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、中性鱼精蛋白锌胰岛素（有动物也有重组人胰岛素）

4、；三、常见长效胰岛素：长秀霖、来得时（法国）、单峰鱼精蛋白胰岛素、鱼精蛋白锌胰岛素。前两者为基础胰岛素类似物，后两者既有动物胰岛素也有重组人胰岛素。四、常见预混制剂：诺和灵30R、诺和灵50R、Humulin70/30、优泌乐25、诺和锐30。前三者是短效和中效预混，优泌乐25含25%的赖脯胰岛素加75%精蛋白锌赖脯胰岛素。诺和锐30含30%速效和70%精蛋白结合结晶门冬胰岛素。胰岛素用量计算方法正常人的空腹血糖维持在3.36.1mmol/L（60110mg/dl），餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200 mg/dl）

5、，餐后2小时又回到7.8mmol/L（140 mg/dl）。胰岛素怎样计算用量（一）怎样估算其初始用量：糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100x10x体重(公斤)x0.610002100为血糖正常值；x 10换算每升体液中高于正常血糖量；x 0.6是全身体液量为60%；1000是将血糖mg换算为克；2是2克血糖使用1胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者

6、，按每2克尿糖给1胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg；病情轻，0.4-0.5/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0/kg。4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一个+需4胰岛素。5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。（二）怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2

7、-4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。（三）怎样调整胰岛素剂量在初始估算用量观察2-3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3-4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：血糖值

8、(mmol/l) mg/dl餐前胰岛素增量 其它处理 2.8 50 减少2-3 立即进餐2.8-3.950-70 减少1-23.9-7.270-130原剂量 7.2-8.3130-150 加18.3-11.1 150-200加211.1-13.9200-250 加313.9-16.6250-300 加4-616.6-19.4300-350 加8-10 餐前活动量增加减1-2或加餐加餐前活动量减少 加1-2胰岛素剂量设置的基本方法首先确定血糖控制目标美国糖尿病协会(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。1.空腹血糖7.0m

9、mol/L(126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。2.随机血糖11.1mmol/L (200mg/dl)。3.糖耐量试验(OGTT)中2h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。为每个病人确定个人的血糖控制目标。成年病人的一般控制目标： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小时： 180mg/dl (90mg/dl (5mmol/l)若反复出现低血糖，适当提高控制目标： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)若怀孕，适当减低目标血糖值： 餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l准备工作（一）医生或

10、医疗小组提供咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）毛细血管血糖与静脉血糖的对比准备工作（二）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：1820小时长效：至少24小时选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm初始每日剂量计算每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重0.44根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可） 一日总量用

11、泵前胰岛素用量(75%-80%)起始基础量根据胰岛素总量计算起始基础量一日总量50根据体重计算 起始基础量体重X0.22注意： 1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am； 4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大剂量总餐前大剂量一日总量50分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量一日总量20 中餐前大剂量一日总量15 晚餐前大剂量一日总量15方法B：根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位

12、胰岛素，体重大的人需要量大。补充剂量的使用 餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖） 睡前测得高血糖，可50%80%给予（防止低血糖）调整基础量的原则 基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am7am 临床上基础率常从35段开始胰岛素泵治

13、疗血糖粗调（一）要求测八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小时BG 中餐前BG 中餐后2小时BG 晚餐前BG 晚餐后2小时BG 睡前BG 凌晨3点BG胰岛素泵治疗血糖粗调（二）调整餐前大剂量： 根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量 增高：加餐前量 平衡：不调整 减低：减餐前量举例 根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl) 假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=150030=50mg/dl,指一个单位胰岛素在25小时可降低50/dl血糖 如餐前血糖为10mmol/L 加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L 少加胰岛素=（15mmol/L-10mmo

14、l/L）1850/dl=1.8 即表示该餐前大剂量可调整为（51.8）6.8个单位胰岛素泵治疗血糖粗调（三）调整基础率：每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。举例 某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L8pm，睡前为10.5mmol/L10pm ，凌晨为8.0mmol/L3am第二天空腹为5.8mol/L6Am 则8pm-10pm：增加0.1单位/小时； 10pm-0am：不变； 0am-3am：减低0.1单位/小时； 3am-6am：减低0

15、.1单位/小时。基础率的精细调节 在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。 在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。 进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。 检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。 在生病或者感染期间，不要做基础率检测。以下情况需要调整基础量 体重的显著变化:增加或下降5-10%以上 活动量的显著变化 低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30% 妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加23倍（与3am 基础率比较） 生病或感染期间：通常需要增加基础率 月经：月经前增加基础率，

16、月经后可能 减少基础率 合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前量的应用时间 餐前30分钟测血糖检测餐前量 用餐，注射大剂量 餐后2小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖晚餐前午餐前。当血糖尿糖接近正常时，胰岛素剂量应偏小(按上述标准减去1/2-1/3)，这样会安全些。若餐后血糖高，选用短效胰岛素每日3次或中效胰岛素每日1-2次；若空腹血糖也高，可在早或晚加用长效胰岛素。注射时间一般在餐前15-30分钟，老年患者应注意夜间低血糖症。 (3)病情监测及控制标准：应用胰岛素时的病情监测项目主要有尿酮体、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖尿病“三

17、多”症状及低血糖症。 应用胰岛素时的病情控制标准，目前国内尚无统一规定。1994年亚太地区规定的标准是空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖糖尿病症状。应当注意的是对老年糖尿病的控制标准松一些为宜，我们多年来临床经验认为老年糖尿病病人血糖控制标准，以空腹血糖8mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L为宜。因为老年人不像年轻人那样能耐受低血糖。 (4)影响胰岛素作用的因素： 饮食。当胰岛素B细胞功能极差时，即基本上已无胰岛素分泌，一旦饮食有了变化，血糖也随之明显变化。进食多，血糖就高；进食少，则发生低血糖。所以病人应做到定时、定量进餐。如发生饮食变化时，胰岛素(也包括口服降糖药)用量，用时应灵活掌握，既要做到控制高血糖，又要避免发生低血糖。 活动。活动应定时、定量，根据胰岛素作用时间和进餐情况选择活动量和时间。如个别病人餐后12小时的血糖高，稍加胰岛素又在34小时发生低血糖。此时可在胰岛素不变的情况下，餐后12小时进行一定时间的活动，即可使血糖正常。 剂量。老年糖尿病病人绝大多数为非胰岛素依赖型，大多自身有一定的胰岛素分泌能力，此时如胰岛素或口服降糖药剂量稍大，则易发生低血糖。另外，因为老年人常有肾功能减退，胰岛素从肾脏排出和分解减少，胰岛素作用增强易发生低血糖。如何计算胰岛素用量