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1、-肺栓塞病人的观察与护理-第 4 页 肺栓塞病人的观察与护理时间：主讲人：李洋参加人： 肺动脉栓塞 又叫肺栓塞(PE)，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞的发病率在心血管疾病中仅次于 冠心病 和 高血压 。不经治疗的肺栓塞死亡率为20%30%，诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%8%。肺栓塞的栓子以周围静脉或右心腔栓子脱落，顺血流阻塞肺动脉最为常见，75%90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT)。促进静脉血栓形成的因素有：手术、缺少活动、创伤、 肥胖 、高龄、妊娠、产后、 中风 、脊髓损伤、中心静脉导管留置等。病因体循环的各种栓子脱落均可引
2、起肺栓赛。最常见的肺栓子为血栓。（1）血栓于手术后2448小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞，也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。（2）其他栓子如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。（1）血流淤滞。（2）静脉血管壁损伤。（3）高凝状态。临床表现根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现有轻重之分：以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐
3、惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。肺栓塞的临床表现缺乏特征性，只有极少数患者有明显临床症状。主要表现为胸痛，咯血，呼吸困难，干咳，惊恐等，其症状的程度与其急慢性及栓塞的范围有一定关系。少量和小支的肺栓塞可不引起肺循环功能改变，反复发生的大支或(和)小支多发的血栓栓塞达到一定数量，可逐步形成肺动脉高压，从而导致右室肥厚、扩张和心功能不全(慢性 肺心病 )。大块血栓栓塞肺动脉或其主要分支者可引起急性右室扩张、 衰竭 (急性肺心病)以至死亡。重度肺栓塞可发生劳力性呼吸困难，以致心源性 休克 。大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期
4、奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。治疗1.本病发病急，须做急救处理（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。（3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治疗。（5）解痉。普通肝素：对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。起始治疗时肝素要足量，先静推，然后持续静点，静点速度根据体重和凝血分析调整。静脉点滴时应密切监测APTT(活化部分凝血活酶时间测定)，APTT不能反映肝素用量，应测抗Xa因子活性。低分子肝素：可获得与普通
5、肝素同样的效果，出血及死亡率相同。低分子肝素半衰期长，注射简单且不用监测，但价格较普通肝素偏贵。华法林：应在最初应用肝素3天内同时使用，延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。使用华法林时要进行有关监测。（1）肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。（2）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。护理措施1 一般护理 肺栓塞活动期应绝对卧床休息，以免栓子脱落，阻塞肺动脉危及生命;无明显症状、生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起、转身及改变体位。注意预防便秘，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时可给予缓泻剂。肺栓塞
6、活动期应绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床23周；无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起、并注意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。2 心理护理 指导患者保持情绪稳定。情绪过于激动也可诱发栓子脱落。肺栓塞的病人由于其呼吸困难、胸痛、咯血等症状及有发生晕厥，甚至有濒死感、猝死的可能，所以病人易产生恐惧心理，因此我们应加强沟通，鼓励病人表达自己恐惧的心理，并对病人进行心理疏导，多去病人床旁陪伴，多关心病人，多给病人安全感，并鼓励病人家属理解和支持病人，增加病人的信心，以便更好地配合治疗。3
7、饮食护理宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的饮食习惯。牢记高脂食和富含维生素K的食物，如卷心菜、菜花、莴苣、绿萝卜、洋葱、鱼肉等，可以干扰华法林的药效。因此，在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素K的食物和蔬菜。除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。 4有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢静脉雪栓松动，极易脱落，要绝对卧床休息两周；不能做双下肢用力的动作、双下肢按摩及用力叩背；避免腹压增加的因素，尤其是便秘和上呼吸道感染，要积极治疗，以免排便时用力或咳嗽时腹压增大.，造成血栓脱落；吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外
8、出检查均要平车接送。5 用药反应观察及护理 肺血栓栓塞症(PTE)的药物治疗包括溶栓治疗和抗凝治疗，溶栓和抗凝治疗的主要用药反应为出血，可达1827。用药期间应观察出血症状和体征，如皮下穿刺点出血、牙龈出血、痰中带血，严重时可出现脑出血，当发现病人有头痛、头晕、恶心、呕吐、神志改变等脑出血症状，应及时报告医生，采取有效措施。为避免出血并发症，要监测凝血时间，使其较正常延长23倍；应尽量减少有创监测项目；动、静脉穿刺要选用小号针头，穿刺后要充分压迫止血，放松压迫后要观察是否继续出现皮下渗血。肝素治疗可以引起血小板减少，可用等量鱼精蛋白对抗。为患者讲解有关疾病的高危因素以及引起自身疾病直接因素，对
9、疾病预防重要性的认识和避免栓塞再复发方法、以及对应用溶栓和抗凝药物期间出血倾向的自我监测与方法，缓解因缺乏相关知识所引起的紧张、恐惧或焦虑。 6 皮肤护理 急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，要注意保护患者皮肤，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每23小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。 7 病情观察 由于PTE患者病情变化快，所以应注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时处理。观察患者双下肢的变化，如有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等，每日用皮尺测量双下肢的周径(大腿：距髌骨上缘15cm处测量；小腿：距髌骨下缘10cm
10、处测量)准确记录并报告医生。做好治疗过程中出凝血系统的监测：主要包括APTT、PT-INR和血小板计数的监测，这些都是常用检查。 8 低氧血症的护理 对有低氧血症的患者，可经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重呼吸衰竭时可采用经鼻(面)罩无创机械通气或经气管插管机械通气治疗。避免气管切开，以免在抗凝过程中发生局部不易控制的大出血。 9 抗凝治疗并发症的监测 出血和血小板减少是PTE抗凝治疗中的常见并发症。严重出血，特别是颅内出血，可直接导致患者死亡，普通肝素和低分子肝素均有一定程度的严重出血的发生。所以在抗凝治疗过程中要密切观察患者神志、生命体征的变化，及时发现各部位的出血并及时处理。华法林过量可导致
11、机体任何部位出血，局部组织器官如皮肤、泌尿系统、溃疡病变等出血多见。出血的风险与INR的延长有关。 肺栓塞的治疗目标是降低死亡率、帮助患者渡过急性期、恢复或维持足够的循环血容量，防止血栓栓塞性肺动脉高压，防止再复发。针对易发因素，对长期卧床、术后、创伤、心力衰竭、高龄、肥胖及产后等，应教育病人采取适当的预防措施，如被动活动下肢，早期下床等，防止血栓形成。及时导致肺栓塞的危险因素并加以祛除，防止发生肺栓塞是护理工作的重点，护理人员应严密观察病人病情变化，及时发现，协助医生确诊。及时的治疗与精心的护理是肺栓塞患者康复必不可少的环节。观察病情 肺栓塞患者发病急骤，如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡。
12、因此，护士应严密观察生命体征变化，如患者出现呼吸急促、发绀、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生，并测量血压，进行必要的检查。当p（O 2 ）7.32kPa时，心电图示T波倒置，胸片可见盘状肺不张或小片阴影，肺动脉增粗时即可诊断为肺栓塞。 及时抢救 一经确诊为肺栓塞，应迅速建立静脉通道，应用抗凝、溶栓药物，及时吸氧、吸痰，尽量减少搬动，操作要轻柔。按时测体温、脉搏、血压，密切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度的监测，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可给予雾化吸入。 抗凝治疗 注意观察牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状。注意监测凝血时间、部分凝血活酶时间（APTT）及凝血酶原时间。预防多数病人可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：（1）手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。在分娩过程中应及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。（3）必要时应用预防性抗凝血疗法。2.药物抗凝，预防血栓形成（1）小剂量肝素。（2）口服抗凝剂。（3）抗血小板制剂。