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1、-胆总管结石的护理查房-第 5 页护士长：今天我们查房的内容是讨论胆总管结石的有关知识及护理，首先来回忆一下结石的分类及夏柯氏三联征，请xx来回答李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳：胆总管结石的护理 一、术前护理:1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，
2、及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。二、护理诊断（术前）P1.疼痛：与胆绞痛有关P2.焦虑: 与担心手术有关P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。护理措施：P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施：1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够
3、给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施：耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。O1：患者主诉
4、腹痛缓解O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈护理诊断（术后）P1. 生活自理能力缺陷与手术及术后放置引流管有关P2. 疼痛:与手术切口疼痛有关P3. 有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关P4. 有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。下面请李崇庆补充护理诊断：P5. 清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关P6. 知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关P1生活自理能力缺陷目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。措施：备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥
5、，保持床铺平整干燥。提供合适的就餐体位，食物温度在38左右，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。P2 疼痛目标：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失。措施：1. 评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度2. 保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应P3有感染的危险目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正
6、常范围1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。4.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉
7、。6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。 7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁P4. 有体液不足的危险目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液，维持体液平衡。措施：1.禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。2.减少液体损失的措施：调节室温在1822，控制体温减少排汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。3.定期复查体重和血生化指标。.P5 清理呼吸道低效：目标：患者痰液稀薄
8、易咳出，呼吸通畅措施：1.环境： 提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注意保暖，避免尘埃刺激2. 指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式，协助其翻身、拍背，有利于分泌物排出3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。P6知识缺乏目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识措施：1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量
9、、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。 5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。 6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。 请xxx回答T管引流的护理1.手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝
10、管，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后23周拔除，我院为一个月左右2护理1. 妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。2. 保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁
11、逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。6. 如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后1014天可夹闭管道。开始每天23小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。拔管后，注意观察看患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。护士长总结：今天查房很成功，在护理方面应注意几点，更好地为患者做好健康宣教。1. 要掌握胆囊结石的临床症状及腹腔镜胆囊切除的优势，帮患者分析手术的必要性及可能性。2. 要掌握胆囊的功能，胆囊切除后对消化和吸收功能有无影响。3. 为患者做好术前准备，消除顾虑。4. 做好术后活动、饮食宣教，指导伤口护理