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1、-膝关节后交叉韧带损伤术后康复-第 12 页膝关节后交叉韧带损伤术后康复【概述】正常膝关节限制胫骨后移的结构主要是后交叉韧带(PCL)，其次是外侧副韧带、腘绳肌和弓形韧带、内侧副韧带。PCL损伤占所有膝韧带损伤de 32，其中30是单独损伤，70合并其他韧带损伤。PCL断裂后会引起膝后向不稳及旋转不稳。严重者可引起膝关节病废。合理的康复训练对于获得治疗成功至关重要。【诊断要点】1.病史 通常有韧带受较强烈的牵拉力和过度伸展外力，或者在膝关节屈曲位胫骨上前方被突然撞击而向后移位的病史。2.症状 一般不会立即出现功能障碍，且无明显的膝关节不稳定症状，故临床上常漏诊。PCL损伤常伴有内侧和后外侧结构
2、损伤。急性撕裂的早期可以表现为轻度或中度的膝关节肿胀、瘀斑、膝后侧硬结。慢性PCL损伤可有关节不稳、肌肉无力和反复关节肿痛等症状，但是不具有特征性。后抽屉试验(PDT)：患者仰卧位，髋关节屈曲45，屈膝90，双手放在膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推拉小腿近端，注意胫骨相对于股骨上移动程度与对侧膝关节比较。胫骨在股骨上向后移动为阳性，提示后交叉韧带部分或完全断裂，称为后直向不稳定。后沉试验：不能区分异常活动是向前或者向后时，可以对比双侧胫骨结节前突的高度来评估：如屈髋、屈膝各90，检查者用手托起患者双足；如果发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，为后沉试验阳性，即有PCL损伤。有的损伤可以在麻
3、醉下或关节镜MRI检查发现。胫骨外旋试验：患者仰卧或俯卧位，在屈膝30时与对侧比例外旋角增加10，且有疼痛，屈膝90时无次表现，提示单纯后外侧角损伤；在屈膝30和90时外旋角均10，提示后交叉韧带和后外侧角均受伤。4.影像学诊断 普通X线平片：在股神经与坐骨神经阻滞下，屈膝90做前后抽屉试验，照膝侧位X线片，进行测量。从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性。前段长者为ACL撕裂，后断长者为PCL损伤。MRI：诊断PCL断裂准确性达100以上。但对于陈旧损伤，有假阴性【康复评定】1韧带损伤程度分类法 级：胫骨向后移位05mm；级：胫骨
4、后移510mm；级：胫骨移位1015mm。2膝关节应力试验不稳定程度分类 不稳定(+)：关节面分离5mm；不稳定(+)：关节面分离510mm；不稳定(+)：关节面分离l0mm或l0mm。3.Lysholm膝关节评分量表 主要用于膝关节韧带损伤后的临床治疗效果评测。主要内容有8个方面(共100分)：跛行(05分)，负重（05分），是否有绞锁(015分)，关节不稳(025分)，疼痛(025分)，肿胀(025分)，上下阶梯(010分)，下蹲(O5分)。4.关节测量仪评定 可采用专门的关节测量仪进行，以通过测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨的移动距离，从而判定膝关节前后向稳定性。5.下肢周径测定：大腿
5、周径测量：卷尺距髌骨上缘以上15CM处平行绕大腿一圈；小腿周径测量：卷尺距髌骨下缘以下10CM处平行绕小腿一圈首次测量时，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下缘划约1cm的标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。6.膝关节活动范围(ROM)评定膝关节屈曲145，伸展0内旋030，外旋040Lovett分级法分级表现0无可见或可感觉到的肌肉收缩1可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动2在消除重力姿势下能全关节活动范围的运动3能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力4能抗重力和一定的阻力运动5能抗重力和充分阻力的运动（一） 百分数分级法：这一方法按照抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度为依据，将肌力从
6、0100%加以分级，同时在平定中还加入了受试者存在的疲劳因素。（二） MRC分级法：这一方法在Lovett分级法的基础上运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角加+”,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovett分级法评分标准的不足。级别英文简写特征5N能对抗与正常相应肌肉相同的阻力，且能作全范围的活动5-N-能对抗与5级相同的阻力，但活动范围在50%100%之间4+G+在活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级阻力4G能对抗阻力，且能完成全范围的活动，但阻力达不到5级水平4-G-能对抗的阻力与4级同，但活动范围在50%100%之间3+F
7、+情况与3级相仿，但在运动末期能对抗一定的阻力3F能对抗重力运动，且能完成全范围的活动，但不能对抗任何阻力3-F-能对抗重力运动，但活动范围在50%100%之间2+P+能对抗重力运动，但运动范围小于50%2P不能抗重力，但在消除重力影响后能作全范围运动2-P-消除重力影响时能活动，但活动范围在50%100%之间1T触诊能发现有肌肉收缩，但不引起任何关节运动0Z无任何肌肉收缩膝关节周围肌群徒手肌力评定:运动主动肌神经支配检查及评定5、4级3级2、1级屈曲股二头肌半腱肌半膜肌坐骨神经，L5，S1-2俯卧位，屈膝，阻力施于小腿远端体位同左，无阻力下可做全范围屈膝被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动屈膝或
8、在腘窝两侧触及肌肉收缩。伸展股四头肌股神经，L3-4仰卧或坐位，小腿在床缘外下垂，伸膝，阻力施于小腿远端体位同左，无阻力下可做全范围伸膝被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动伸膝或触及髌韧带活动。【康复治疗】PCL撕裂非手术或术后治疗主要体现了康复治疗过程。其重点是减少渗出，缓解疼痛，并增强肌力和关节内外稳定结构，维持膝关节的稳定功能。一般首先选择康复训练。1.物理治疗 主要采用运动疗法。急性PCL撕裂：急性损伤是指在3周以内的损伤，胫骨后向移位10mm，股四头肌、腘绳肌肌力训练可以增加膝部稳定性慢性PCL撕裂：胫骨后向移位10mm，可以先选择运动功能康复治疗，进行股四头肌、腘绳肌肌力训练，如果临床
9、症状为慢性疼痛、关节不稳定症状好转，再逐渐增加运动量。如果运动疗法治疗36个月后症状无改善，则应考虑选择手术重建PCI。急性PCL撕裂，同时伴有MCI、ACI、LCI重度损伤时，撕裂的PCL被离断，膝向后方移位1015mm时以及急性PCL撕裂，伴有小碎骨片，胫骨后向移位1015mm，或伴有大的碎骨片时，均应选择开放手术治疗。慢性PCL撕裂，胫骨后向移位虽然10mm，但同时伴有半月板损伤，虽无其他韧带损伤，也应进行PCI和半月板手术治疗。手术后均应进行康复训练，使肌力达到一定强度时再恢复运动。3.镜下重建PCL术后的康复 PCL的康复进程与ACL重建术大致相同。康复程序的设计在PCL损伤后的康复
10、在各时间段增加膝关节的曲屈度、各康复阶段负重量等方面有较大差异。这与手术操作技术、移植件的取材、固定物的选择以及患者膝关节的损伤程度等有关。物理治疗：主要采用运动疗法。1)关节活动度训练：术后即刻用膝支具锁定术肢在完全伸直位。术后第1天开始等长收缩训练、O60范围开链膝股四头肌肌力训练。被动活动应在俯卧位进行，以防止胫骨因重力向后塌陷。46周后开始闭链训练，以避免腘绳肌训练而增加新移植韧带向后应力。 第1周支具控制关节活动度伸屈为O60，逐渐增加至正常。第2周主动关节活动度训练时为伸屈O30，第4周伸屈O60，第5周伸曲070，第6周伸屈O80，第7周伸屈O90，第8周放开支具，812周后去支
11、具行走2）负荷训练：单纯PCL损伤1周后足尖负重，以后逐渐至完全负重复合韧带损伤的负重要晚于单纯PCL损伤，术后符合训练应在第6周负重25体重，第7周为负重50体重，第8周为负重75%体重，完全负重应从第9周开始。(2)具体康复计划1）阶段：最大限度的保护(08周)。目标：保护移植韧带，控制水肿和炎症反应，预防制动的不利影响，控制范围做关节活动度训练。治疗：第1天开始踝泵训练、髌骨活动、直腿抬高；第4周进行闭链训练；第五周进行水疗；第8周完全伸展/屈曲O90。2）阶段：一般程度的保护(812周)。目标：恢复全关节活动范围O130，避免移植物过度牵拉。治疗：继续直腿抬高、柔韧性训练、水疗；闭链运
12、动训练，屈曲O60，开链运动训练，屈曲15100；平衡训练。3）阶段：最小限度的保护(38个月)。目标：恢复正常关节活动度，100%负重；恢复正常步态，继续平衡训练。避免对移植物牵拉应力，增强肌力、耐力、本体感觉训练。治疗：开链运动训练，继续柔韧性训练，继续闭链运动训练；阶梯训练，固定脚踏车训练；继续平衡训练；第四个月快步/慢跑，但需要用支具保护。4）阶段：完全恢复运动能力(812个月)。目标：保持患肢的肌力、耐力、本体感觉训练。治疗：继续肌力、耐力和本体感觉的训练。 4.其他物理治疗 附后膝关节交叉韧带损伤术后康复的其他物理治疗方法： 电疗法 超短波疗法：关节肿胀和积液时，选择无热量，患膝对
13、置法，1015min/次，1次d，促进组织渗出液吸收。关节无肿胀时，可采用微热量，15min/次，1020次1疗程。cm，5cm，每区510min次，1次d，15次为1疗程。治疗瘢痕时，在每40m1耦合剂中加入康宁克通A40mg或10碘化钾40ml，采用移动法。磁疗法：脉冲磁场，将两个磁头分别放置在关节两侧，0.60.8T，20min次，1次d，1020次为1疗程。冷疗法：多用于急性损伤后早期，可以缓解疼痛、减轻水肿。1）冷敷法：冰袋内盛冰镇水，置于局部，1020min/次，34次/d。或将碎冰放人塑料袋或橡胶袋中，持续局部冷敷1520min/次，34次/d。2）冰块按摩：用冰块按摩急性损伤部位，作环形缓慢移动，510min。3）冷热交替治疗：用于亚急性期和慢性损伤期。将肢体在冷水中浸泡5min，又在热水中浸泡5min，如此循环，分别在冷热水中浸泡各3次，约30min。或先热敷1015min，然后做肢体运动训练，训练结束时冰敷1520min冷热交替治疗主要用于术后伤口已经愈合的患者。热作用使血管扩张，血流加速，肌肉僵硬缓解，肌肉、肌腱组织松弛，利于接着做运动训练，运动训练结束时冰敷，可以镇痛，防止关节肿胀。冷疗时注意控制时间和温度，过长时间或温度过低时皮肤变硬，微隆起，出现冻结，会造成组织破坏。