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1、-腹痛待查入院病历(16开)职 业：职业性 别：性别工作单位：工作单位年 龄：年龄住 址：住址婚 姻：婚姻状况供 史 者：供史者 出生地：籍贯入院日期：入院日期民 族：民族记录日期：记录日期病 史主 诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状有无缓解。（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。病来患者有无发热（最高体温数值），有无寒战，有无头痛头晕，有无胸闷气短，有无
2、咳嗽咳痰，有无心慌心悸，食欲食欲程度，进食量进食量，二便（性质体重重量单位。既往史:一般健康状况描述,是否有高血压,是否有糖尿病,是否有冠心病,是否有既往传染病等传染病史，是否有既往外伤输血手术史，是否有既往过敏史过敏史,预防接种史。个人史:生于出生地，是否有长期外地居住史，是否有疫区居留史，是否有特殊化学品及放射线接触史。是否吸烟,是否饮酒月经及婚育史:初潮年龄岁月经初潮，月经周期月经周期-月经周期天,经期经期-经期天，末次月经日期，约绝经年龄岁绝经，经量月经量，痛经情况，有无异常阴道流血史，白带白带量，白带性状.妇科，婚姻状况女,结婚年龄岁结婚，孕孕数产产数，现有数值子数值女，配偶体格状态
3、配偶。家族史:父母体格状态疾病名称，是否在世。家族中有无家族病史及类似病史。 体 格 检 查T：数值 P：数值次/分 R：数值次/分 BP：收缩压/舒张压mmHg一般情况：发育发育状况，营养描述，入室性质，体位体位，表情表情，言语，面容状况，神志情况，查体配合检查，步态,体型。 皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜皮肤粘膜色泽，有无皮疹皮肤表面见皮疹颜色情况皮疹类型情况。有无皮下出血。毛发状况：毛发分布情况，皮肤湿度，弹性弹性，有无水肿,水肿描述，有无肝掌，有无蜘蛛痣，位于蜘蛛痣位置。淋巴结：全身浅表淋巴结是否触及淋巴结位置可触及数值个淋巴结，数值cm-数值cm大小。头部：头颅：头颅畸形，头皮头皮，眼:眼
4、脸眼睑，眼球描述左右眼眼球异常，结膜结膜，角膜描述左右角膜异常，巩膜情况，双侧瞳孔瞳孔,直径数值mm，左侧直径数值mm，右侧直径数值mm,对光反射及调节反射均反射情况，耳：耳廓有无畸形左右耳廓耳廓畸形，有无乳突压痛左右乳突乳突压痛，外耳道是否通畅，有无分泌物，鼻：鼻外观，鼻中隔，嗅觉，副鼻窦有无压痛左右副鼻窦副鼻窦区触及与否描述程度压痛，鼻塞，鼻分泌物，有无鼻翼煽动。口腔：口唇唇状态，口腔黏膜口腔黏膜位置口腔黏膜病变，腮腺导管开口腮腺导管口，伸舌伸舌情况，齿龈齿龈，齿列，扁桃体异常左侧右侧扁桃体扁桃体肥大，扁桃体表面，悬雍垂情况，咽有无异常咽部位置咽部异常，声音状态。颈部：颈颈部情况，有无抵抗
5、感，气管气管，颈静脉颈静脉，肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征，颈动脉颈动脉情况，甲状腺是否异常，甲状腺异常硬度，甲状腺压痛，甲状腺震颤，甲状腺杂音。胸部：胸廓情况，呼吸节律情况,肋间隙肋间隙情况,胸壁胸壁情况，胸骨叩痛情况。双乳是否对称，未可触及包块，于何侧-乳腺乳方位-胸部可及一数值x数值cm大小肿物，质地-胸部，边界-胸部，活动度-胸部，有无压痛。肺：视诊：呈呼吸类型，呼吸运动呼吸运动情况，肋间隙是否异常肋间隙位置肋间隙情况。触诊：语颤语颤情况，胸膜摩擦感肺触诊位置可触及胸膜摩擦感，有未触及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊音左右胸前径线肋间隙位置叩诊情况。听诊:双肺呼吸音肺听诊的位置可闻及呼吸音，是
6、否闻及干湿啰音 肺听诊的位置可闻及罗音，有未闻及胸膜摩擦音，语音传导肺听诊位置语音传导描述强度.语音传导。心：视诊：心前区有无隆起，心尖搏动,心尖搏动位于肋间隙位置左锁骨中线内外数值cm,心前区有无异常搏动。触诊：心尖搏动情况,是否触及震颤，有无心包摩擦感。叩诊：心界心界情况。听诊：心率：数值次/分,律齐是否,心音情况,P2A2情况，瓣膜区是否可闻及心脏病理性杂音心脏杂音程度杂音时期杂音的性质杂音，传导方向传导,是否闻及额外心音额外心音,是否可闻及心包摩擦音。大动脉及血管：周围血管征.检查。腹部：视诊：腹部外形，有无胃肠型及蠕动波。腹部体表位置是否可见腹部诊视，脐脐部情况，腹（胸式）式呼吸呼吸
7、情况。触诊：腹部情况，有无液波震荡，有无震水声，腹部肿块描述，位于腹部体表位置，肿物形态，大小约数值cm数值cm，硬度程度，包块有无压痛，与周围组织粘连,肿物活动度，有否搏动。有无腹部压痛腹部体表位置1及有无反跳痛，有无肌紧张。肝脏是否可触及，位于右锁中线肋下数值cm，剑突下数值cm，硬度程度，表面光滑粗糙，边缘趋势描述-厚薄，有无压痛。胆囊肋下胆囊状态，大小约数值数值cm，有无压痛，Murphy征阴性阳性。脾脏肋下是否可触及，约数值cm，硬度程度，表面光滑粗糙，有无压痛1。肾可否触及，硬度程度，光滑粗糙1。叩诊：肝浊音界肝浊音界情况,肝上界位于右锁骨中线第数值肋间，移动性浊音移动性浊音性状，
8、肾区叩痛。听诊：肠鸣音肠鸣音，有无气过水声，有无腹部血管杂音腹部部位腹部杂音。肛门、直肠和外生殖器：是否检查。脊柱四肢:脊柱脊柱情况，脊柱活动度，有无脊柱位置压痛及叩击痛。四肢脊柱活动度，有无畸形四肢部位四肢有无畸形，关节部位关节状态，脊柱活动度，皮肤温度情况。四肢异常状态，双下肢水肿描述 双下肢水肿程度水肿描述。神经系统：腹壁反射情况，双侧肌腱反射反射程度，四肢肌力肌力等级级，双侧HBC征阴阳性状。实 验 室 及 其 他 检 查初步诊断:诊断列表诊断列表诊断列表诊断医师：实习医生签名确定诊断:确定诊断列表确定日期: 确定日期确定医师：主治医师签名修订诊断:修订诊断列表修订日期: 修订日期修订医师：住院医师签名补充诊断:补充诊断列表补充日期: 补充日期补充医师：主任医师签名-第 6 页姓 名：姓名