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1、-老年人居住需求调查问卷-第 3 页中老年人居住需求调查问卷基本情况1.婚姻状况（）A.有配偶B.丧偶C.离婚D.未婚 2.文化程度（）A.中小学B.初中C.高中D.大专以上 3.家庭同住人员（）A.配偶B.儿子C.女儿D.孙子/女E.其他 4.家庭人数（包括自己在内）（）A.1人B.2人C.3人D.4人E.5人及以上 5.健康状况（）A.非常好B.健康C.比较好D.不好E.很差 6.自理情况（）A.完全自理B.半自理C.不能自理 7. 家庭月均收入（）A.1000元以下B.1000-2000元C.2000-3000元D.3000-4000元E.4000元以上二、入住产权式老年公寓8.您对自己
2、现有住宅 （是、否）满意？那您认为首要问题是_a9.您认为未来（10年后）有可能促发您产生置换住房想法的主要因素会是哪些_a10.您希望自己年老时居住在a11.你希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施？a老年活动中心 b老年康复、保健中心 c托老所（白天送，晚上接） d养老院 e社区老年服务中心12.你希望自己现在的住房能有哪些方面的改善？a13.做为一个准老年人，你在居住问题上最关注的是什么?a. 室内布局安全、安静、方便、日照通风、设备齐全 b.住区环境优美、宁静、活动场地、活动设施、交流场所、交通便捷 其它 c. 其他14.请问在以下养老模式中，您认为最理想的养老方式是哪一种？a
3、.居家社区养老b.家庭养老c.机构养老 d.自我养老15.您的晚年是否赞同与子女同住？a.同意b.较同意c.不同意d).不知道16.您是否赞同“以房养老”的观念？有何看法？_a.同意b.较同意c.不同意d.不知道17.在选择养老方式上谁的意见对您影响最大？a.个人意愿b.老伴儿意见c.子女意见d.亲属意见e.朋友意见18.您期望的户型和面积是（）A50-70左右的一居B90-110左右的两居C120-150的三居D其他19.您通常的娱乐活动有哪些：（可多选）a.到公园散步b.旅游c.钓鱼d.与周边邻居聊天e.看报、读书f.上网g.书法绘画h.其他20.您认为老年人需要的居住条件是：（可多选）a
4、.与人沟通方便b.活动场所宽阔c.医疗设施齐备d.家政服务到位e.交通、购物方便f.装修高档g.安静整洁的环境21.您如何看待如今越来越多的老人独居现象？a.很好，老人需要自己的空间，只要子女时常探望就好b.好，因为若老人与子女生活不和，一起居住易引起矛盾，对双方都有负面影响c.这是很无奈，没办法的事，年轻人需要外出工作，养活家庭d.很不好，子女再忙也要把父母带在身边照顾22.您希望忙碌的儿女能基本做到：（ ）A每日电话或探望 B每周探望或电话 C其他23.您平时与其他老年朋友往来的情况：（ ）A经常往来，互相帮助或一起活动 B关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C很少或不往来24.您对您所在社区提供的老年人休闲与锻炼的设施与服务满意吗？a.非常满意b.比较满意c.一般d.不太满意e.很不满意f.建议或意见 25.您认为托老所或者老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？