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1、-糖化血红蛋白-第 26 页糖化血红蛋白糖化血红蛋白（GHb）是血液葡萄糖通过非酶作用，经细胞膜与红细胞内血红蛋白-链颉氨酸结合形成的产物，其合成速率与红细胞所处环境中糖的浓度成正比。糖化血红蛋白的形成是不可逆的，其浓度与红细胞寿命（平均120天）和该时期内血糖的平均浓度有关，不受每天血浆葡萄糖浓度大小波动而变化，也不受运动或食物的影响，因此糖化血红蛋白是反映过去68周的平均血糖浓度，这可为评估血糖的控制情况提供可靠的实验室指标。通常所说的HbAlc为Hb的色谱分离中的一个成分，并非为一个特指物质，只有与葡萄糖相结合的Hb才被称为Glyco-sylatedHemoglobin（GHb），而现在
2、临床上把HbAlc和GHb常视为同义词。中文名糖化血红蛋白本质血红蛋白与血糖结合的产物反应类型不可逆反应英文代号HbA1c领域生物学反应患者近812周的血糖控制情况目录 1基本简介 2研究历史 3基本内容 4区别血糖 5检测方法 6操作过程 7监测意义 8控制标准 9结果解释 10注意事项 11临床意义 12标准检测1基本简介编辑人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白，血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近812周的
3、血糖控制情况。糖化血红蛋白（GHb）是指血液中和葡萄糖结合了的那一部分血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体内红细胞的寿命一般为120天，在细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因此糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。2研究历史编辑糖化血红蛋白于1958年被使用色谱法首次从其它类型的血红蛋白中分离出来，并于1968年被分类为一种糖蛋白。1969年，人们发现糖化血红蛋白在糖尿病患者中的数量增加。1975年研究者们得到了生成糖化血红蛋
4、白的反应式。自从1968年第一次描述了在糖尿病患者中发现的异常血红蛋白以来，关于葡萄糖及其他碳水化合物与血红蛋白结合的糖化产物的术语，已经变化几次。自从1986年，IUPAC-IUB（国际纯化学与应用化学联合会）已经推荐使用糖化血红蛋白这一名称，即非酶促的血红蛋白的糖基化。另一方面，更高级的术语糖基化血红蛋白经常地用于日常语言和现在的出版物里。根据每个糖化位点和反应参与物，总的糖化血红蛋白分成若干个亚组分。天然（非糖化）血红蛋白是A0（2、2链)。亚组分（HbA1a1 , HbA1a2 , HbA1b和HbA1c）因血红蛋白链-N末端缬氨酸的游离氨基与不同碳水化合物糖基化而形成。这些亚组分总称
5、为HbA1。除了血红蛋白链的N末端缬氨酸外，血红蛋白分子内其他游离氨基也参与糖基化（链N末端缬氨酸、赖氨酸-氨基）。相对于HbA1，所有-链N末端和其他游离氨基糖基化的血红蛋白被称作总糖化血红蛋白。除基本的成人血红蛋白AO外，在健康人里发现少量的胎儿血红蛋白HbF（2、2链）和血红蛋白A2（2、2链）。缬氨酸在链N末端，以类似的方式糖基化，例如，通过与葡萄糖的共价键形成HbA2c。亲和层析测定的糖化血红蛋白作为总糖化血红蛋白。3基本内容编辑随着糖尿病发病率的逐年攀升，糖尿病患者人群逐渐扩大，据WHO流行病学调查资料统计，按目前糖尿病的增长速率，到2025年全世界糖尿病人口将由1995年的1亿3
6、000万达到3亿，其中发达国家将由5100万增长到7200万，增长率为42，而在发展中国家将由8400万增长到2亿3000万，增长率达到了170，也就预示着在发展中国家糖尿病将成为社会巨大的负担。中国糖尿病的患病率则由1980年的1.0%上升到1994年的和1996年的3.2%(人口年龄在2075岁之间)。Inter Asia2003年研究结果显示，中国成人的糖尿病患病率为5.5%，3574岁的成年人中，男性的患病率为5.2%(约有1270万)；女性的患病率为5.8%(约1330万)。如按总人口计算，20002001年中国共有约3000万糖尿病患者，但是被诊断的只占23.6%(710万)。目前
7、我国糖尿病患者约4500多万，其中绝大部分为2型糖尿病。由于生活方式的不同，城乡患病率差别很大，城市人口2型糖尿病患病率平均为4.8%，但并发症控制率不足20%，已确诊的因糖尿病导致的高血压患者有1200万、脑卒中患者500万、冠心病患者600万、尿毒症患者50万。专家指出，血糖控制不达标是造成这一现象的重要原因，而糖化血红蛋白是衡量血糖控制水平的重要指标。糖化血红蛋白和血糖有何差别?血糖是从食物中的碳水化合物分解而来的血液中的单糖,通常仅指葡萄糖。血糖测试结果反映的是即刻的血糖水平。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近812周的血糖控制情况。糖化血红蛋白是糖尿病监测的“金标准”随着人们对糖尿病
8、知识的逐步了解，多数人已意识到空腹和餐后2小时血糖监测的重要性，并常常把二者的测定值作为控制血糖的标准。其实不然，空腹和餐后2小时血糖是诊断糖尿病的标准，而衡量糖尿病控制水平的标准是糖化血红蛋白。空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。因此，国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“金标准”。如果空腹血糖或餐后血糖控制不好，糖化血红蛋白就不可能达标。4区别血糖编辑血糖是从食物中的碳水化
9、合物分解而来的血液中的单糖,通常仅指葡萄糖。血糖测试结果反映的是即刻的血糖水平。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近812周的血糖控制情况。糖化血红蛋白是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”随着人们对糖尿病知识的逐步了解，多数人已意识到空腹和餐后2小时血糖监测的重要性，并常常把二者的测定值作为控制血糖的标准。其实不然，空腹和餐后2小时血糖是诊断糖尿病的标准，而衡量糖尿病控制水平的标准是糖化血红蛋白。空腹血糖和餐后血糖是反映某一 具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干
10、扰不大。因此，国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“金标准”。如果空腹血糖或餐后血糖控制不好，糖化血红蛋白就不可能达标。5检测方法编辑目前临床实验室中应用的糖化血红蛋白检测方法主要有两大类: 一类方法基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白所带的电荷不同, 如离子层析法、电泳等方法; 另一类方法基于血红蛋白上糖化基团的结构特点, 如亲和层析、离子捕获法和免疫法等。其中高效液相离子层析法(H PLC )被公认为金标法。1. 离子层析法 离子层析法精密度高、重复性好且操作简单, 被临床广泛采用。检测原理由于血红蛋白? 链N 末端缬氨酸糖化后所带电荷不同,
11、 在偏酸溶液中总糖化血红蛋白( GH b) 及H bA 均具有阳离子的特性, 因此经过阳离子交换层析柱时可被偏酸的缓冲液平衡过的树脂来吸附, 但二者吸附率不同, GH b正电荷较少吸附率较低, H bA 正电荷较多吸附率较高。用不同pH 的磷酸盐缓冲液可以分次洗脱出GH b 和H bA, 用KCN 可将H b转化为高铁氰化血红蛋白, 用分光光度计测定。或者得到相应的H b层析谱, 其横坐标是时间,纵坐标是百分比。HbA1c值以百分率来表示。现在大部分都用全自动测定仪测定,如日本TOSOH 公司生产的全自动糖化血红蛋白分析仪曾应用于美国糖尿病控制和并发证试验( DCCT) 研究, 其离子交换H
12、PLC法是H bA1c检测的金标准。当前推出的HLC- 723G7从开机到报告第一个结果仅需3. 6 m in, 标本无需前处理, 操作维护都非常方便, 是目前测试GH b精密度、准确性最高的方法。国内主要采用B io- Rex70阳离子树脂微柱层析法, 其微柱可重复使用多次,更大型的仪器有SCIENTIFIC公司的Hb- Gold, 除可全自动测定糖化血红蛋白外, 还可分离检测血红蛋白的600多种变异体和亚型, 用于地中海贫血等疾病的诊断。但其缺点是价格昂贵, 仅在一些发达国家使用, 且容易受到如下干扰: 胎儿血红蛋白(H B -F)与HbA1 c的带电性很相近, 在离子交换HPLC分析图上
13、可能呈现一个独立的H b- F 峰, 也可能与H bA1c 峰重叠( 视离子交换柱的分辨能力而定)。2. 手工微柱法 手式微柱操作会受到人工因素影响, 可能会洗脱不完全或过度洗脱并受外界环境温度的影响, 而某些血红蛋白如H bF异常增加时, 也会与糖化血红蛋白同时洗脱, 从而使结果产生偏差。目前有B io- Rad和西班牙B IOSYSTEM S等多家公司产品, 相应的仪器以英国DREW SCIENTIFIC公司DS 5糖化血红蛋白仪为例( B io- Rad公司IASTA 亦为同一产品), 采用微柱法离子交换层析和梯度洗脱技术可全自动分离血红蛋白的变异体与亚型, 除可测定糖化血红蛋白外, 还
14、可同时检测出血红蛋白S( H bS)与血红蛋白C( H bC )的存在与否, 在计算糖化血红蛋白值时会自动扣除变异体产生的影响, 从而使结果更为准确, 可靠,变异系数( CV ) 值9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。美国糖尿病协会(ADA)，欧洲糖尿病协会(EASD)以及国际糖尿病联合会(IDF)现已达成共识，未来糖化血红蛋白的单位将采用国际临床化学联合会(International Federation of Clinical Chemistry, IFCC)标准。单位的转换可使用以下公式：
15、IFCC-HbA1c (毫摩尔/摩尔DCCT- HbA1cIFCC-HbA1c(%)（毫摩尔/摩尔）2031424853596475869结果解释编辑实验室的检测结果可能因分析手段、样品保存时间和个体差异而不同。两个平均血糖相同的人，糖化血红蛋白可能会有多至3%的差异。结果也可能因多种因素而不可靠，如：手术后失血，输血，贫血，高红细胞更新率，慢性肾功能衰竭，肝脏疾病，高剂量维生素C摄入，红细胞生成素治疗等等。大致来说，健康人糖化血红蛋白的参考范围大约是4%5.9%。糖化血红蛋白水平与估计的平均血糖水平的对应关系可由以下的近似公式得出：估计的平均血糖（毫克/分升） = 28.7 糖化血红蛋白估计
16、的平均血糖（毫摩尔/升） = 1.59 糖化血红蛋白(表格中的数据置信区间为95%)：糖化血红蛋白估计的平均血糖(%)（毫摩尔/升）（毫克/分升）55.4 (4.26.7)97 (76120)67.0 (5.58.5)126 (100152)78.6 (6.810.3)154 (123185)810.2 (8.112.1)183 (147217)911.8 (9.413.9)212 (170249)1013.4 (10.715.7)240 (193282)1114.9 (12.017.5)269 (217314)1216.5 (13.319.3)298 (240347)尽管高糖化血红蛋白水平代
17、表着血糖控制不佳，但即便是“好的”糖化血红蛋白水平仍可能为段时间内的低血糖导致。因此，常规的血糖监测仍然是最佳的血糖控制分析方法。由于糖尿病患者糖化血红蛋白的水平与平均血糖的控制相关，国际糖尿病病联合会(IDF)建议大多数糖尿病患者将糖化血红蛋白控制在6.5%以下，而美国糖尿病协会(ADA)的推荐标准则是7.0%以下。最近一些研究结果认为7%以下的控制目标过于严格，可能导致比较严重的低血糖发生。因此医疗人员在制定糖化血红蛋白控制目标时，必须考虑患者个人的健康状况、低血糖风险、特殊健康风险等具体情况。例如，对于青少年和儿童1型糖尿病患者，糖化血红蛋白的控制目标和成人有所不同，因为这部分人群血糖多
18、变不易控制，而且在发育中的大脑比成年人的大脑更容易受到低血糖的损害，所以血糖控制不宜过分严格，美国糖尿病协会(ADA)给出的建议可参考下表：不同年龄段青少年儿童控制目标年龄糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标6岁7.5%-8.5%612岁8.0%1319岁7.5%10注意事项编辑发现治疗中存在的问题。如果糖尿病患者经常监测血糖都显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高，则需考虑是否平时监测血糖不够全面（如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖仪测出的数值不够准确（如机器老化，试纸受潮、过期等）。如果某位糖尿病患者血糖波动较大，经常发生低血糖，继而又发生高血糖，由于糖化血红蛋白是反应血糖的平均值，所
19、以其糖化血红蛋白完全有可能维持在正常范围。在这种情况下，它的数值就不能反映真正的血糖变化了。同时，糖化血红蛋白还受红细胞的影响，在合并影响红细胞质和量的疾病（如肾脏疾病、溶血性贫血等）时，所测得的糖化血红蛋白也不能反映真正的血糖水平。指导治疗方案的调整。在临床治疗中，如能同时测定血糖与糖化血红蛋白，可以更好地全面判断病情，及时调整治疗方案。当空腹血糖超过患者糖化血红蛋白对应的预测值时，则显示近期血糖控制不好，可能与采血时紧张、劳累、晚餐进食过多、治疗不当、急性并发症等有关，需要调整治疗方案。比如某糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白均在6%7%，而最近一次为8.2%，这表明以往的治疗方案已不能较好地
20、控制血糖，需要重新调整方案。相反，如果空腹血糖低于糖化血红蛋白对应的预测值，甚至达到正常标准，则显示近期血糖控制良好，治疗对症。因此，普及糖尿病知识，更新治疗理念，监测并保持糖化血红蛋白达标，更早、更合理地使用胰岛素等药物治疗，对于控制糖尿病并发症的发生发展尤为重要。目前临床提倡对2型糖尿病患者采取积极治疗方法：尽早药物治疗、尽早联合治疗。糖尿病患者血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，应每3个月检查一次糖化血红蛋白；血糖控制达到目标后也应每年至少检查2次糖化血红蛋白。11临床意义编辑临床上，只有30%左右的糖尿病患者能做到定期监测糖化血红蛋白。良好的血糖控制是预防并发症的关键，而血糖监测在很大
21、程度上取决于患者本人的认知和行动。由于大部分患者选择可靠性不高的日常监测手段，目前超过60%的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制不理想。糖化血红蛋白长期控制不稳定的影响是多方面的，它会改变红细胞对氧的亲和力，加速心脑血管并发症的形成；如果眼睛内的晶体被糖化，则会引发白内障。此外，它可引起肾小球基底膜增厚，诱发糖尿病肾病，并引起血脂和血粘度增高。糖化血红蛋白升高，是心肌梗死、脑卒中死亡的一个高危因素。在男性患者中，糖化血红蛋白每增加1%，死亡率的相对危险性增加24%，女性患者增加28%。一旦糖化血红蛋白超过7%，发生心脑血管疾病的危险性就增加50%以上。糖尿病患者的糖化血红蛋白控制水平没有阈值，随
22、着糖化血红蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并发症降低越明显，DCCT、UKPDS等国际大规模临床试验得出结论，证实糖尿病患者经强化治疗后糖化血红蛋白水平可以显著降低，各种并发症风险也明显减少。英国前瞻性研究证实糖化血红蛋白每下降1%，糖尿病相关的死亡率降低21%；心肌梗死发生率下降14%；脑卒中发生率下降12%；微血管病变发生率下降37%；白内障摘除术下降19%；周围血管疾病导致的截肢或死亡率下降43%；心力衰竭发生率下降16%。因此，糖化血红蛋白对糖尿病患者来说是一项非常重要的监测指标，它的高低直接决定将来各种严重影响糖尿病患者生活质量的慢性并发症的发生和发展。糖尿病患者定期监测糖化血
23、红蛋白具有非常重要的意义，有助于帮助患者改善血糖控制水平，促进患者的血糖达标，从而减少并发症的发病率，从根本上改善糖尿病患者的生活质量。糖化血红蛋白增高对人体的影响是多方面的，它可改变红细胞对氧的亲和力，使组织与细胞缺氧，加速心脑血管并发症的形成；可引起肾小球增厚，诱发糖尿病肾病(DN)；还可引起血脂和血粘滞度增高，是心血管病发生的重要因素。因此，监测糖化血红蛋白不论对糖尿病患者疾病控制情况，并发症的预测情况，还是糖尿病病人的筛选等方面都有重要的意义。美国1型糖尿病控制及并发症试验(DCCT)和英国2型糖尿病控制与并发症(UKPDS)均把糖化血红蛋白作为糖尿病的一个重要评价指南，且都充分肯定了
24、强化治疗在阻止血管并发症发生、发展的重要作用。1是糖尿病患者血糖总体控制情况的指标2有助于糖尿病慢性并发症的认识3指导对血糖的调整4对判断糖尿病的不同阶段有一定的意义5区别应激性血糖增高和妊娠糖尿病(GDM)中的检测意义综上，糖化血红蛋白的检测对糖尿病患者的整体情况有很重要的意义。临床医务工作者不能仅局限在对血糖的认识上来管理血糖，应综合糖化血红蛋白才能更好的控制血糖，预防并发症的发生。美国糖尿病协会(ADA)建议血糖控制满意且稳定的糖尿病患者至少1年测2次糖化血红蛋白；若血糖控制不满意且需调整方案者，应一年测4次。另外计划怀孕的糖尿病妇女，初期每月测一次糖化血红蛋白，血糖控制满意后，应每68
25、周测1次，直到受孕。同时还应该注意各种贫血，出血性疾病，或用心得安、吗飞、双氢克脲塞等药物可使糖化血红蛋白下降，而用大量阿司匹林、维生素c肾功不全，甲亢者可使其增高。应综合考虑，做到全面衡量患者的整体情况。但糖化血红蛋白不能作为诊断糖尿病的依据，也不能取代糖耐量试验，可作为糖尿病的普查和健康检查的项目。此外还要注意对昏迷病人的鉴别：在脑血管急症时，由于应激反应可使血糖增高，但糖化血红蛋白检测正常。若糖化血红蛋白增高预示患者处于高血糖状态。糖化血红蛋白很高的患者要警惕酮症酸中毒的发生。对妊娠糖尿病仅测定血糖是不够的，一定要监测糖化血红蛋白，并使其保持在8%以下。如此可避免巨大胎儿、死胎和畸形胎儿
26、的发生。指导治疗：如已测定了某病人的糖化血红蛋白，可推算出平均血糖的水平，再用推算值与同一标本的空腹血糖值对比，可预测出近期血糖控制的好坏。糖化血红蛋白小于7.3%时，餐后血糖对糖化血红蛋白的水平影响较大；当在7.3%8.4%时，空腹和餐后血糖对糖化血红蛋白的功效差不多；当大于8.5%时空腹血糖所扮演的角色更重要。因此，糖化血红蛋白水平很高者需要更好的控制空腹血糖水平。所以，糖化血红蛋白在7%8%者要更多干预餐后血糖，减少低血糖反应；大于8%者要兼顾空腹和餐后血糖，小于8%侧重改善餐后血糖。如若空腹血糖高于许多，糖化血红蛋白大于8%，表示近期血糖控制不好，需调整治疗方案。反之，若空腹血糖低于7
27、.1mmol/L,甚至正常，糖化血红蛋白小于8%,则表示近期血糖控制良好，本着“效不更方”的原则，治疗方案不变。因此，同时测定血糖与糖化血红蛋白可以更好地全面判断病情，指导治疗。12标准检测编辑检测结果应当在全世界范围内进行标准化，包括参考系统和结果报告。2.新的IFCC参考系统是进行A1c检测标准化的唯一有效的参考标准。3.全世界范围，A1c报告结果必须采用IFCC单位（mmol/mol），美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）的单位（%）必须采用IFCC-NGSP换算公式进行计算。4.如果正在进行的“平均血糖研究”得出了优先-特异的标准，那么由A1c检测结果计算而得的A1c平均血糖（A1c Derived Average Glucose，ADAG）值应该作为A1c结果的一部分一并报告。5.在指导临床治疗方面，血糖值和ADAG应该以IFCC单位及测得的NGSP单位表示。