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1、产科急症的抢救规程现在学习的是第1页，共29页产科急症的抢救规程医院妇产科王云现在学习的是第2页，共29页定义v产科急症是指发生在孕期、分娩期和产褥期，严重威胁孕产妇和胎婴儿生命的突发危急病症。现在学习的是第3页，共29页不全流产v妊娠物没有完全排出，部分胚胎或胎盘组织仍存留于子宫内。v症状：阴道流血、腹痛。v诊断：病史：停经史，早孕反应，阴道出血量、时间、伴随症状（如头晕、心慌、四肢凉等），腹痛时间、部位、性质。孕育史、人流史、手术史等休克体征、腹部压痛反跳痛等。消毒内诊。v辅助检查：尿妊免试验，血常规、B超病理检查v鉴别诊断：宫外孕、葡萄胎、功血、人工流产损伤。v救治原则：密切观察体温、脉
2、博、血压、血象、排出物性状及子宫压痛等情况。救治休克：补液，给氧，必要时输血，缩宫素肌注。清宫预防感染现在学习的是第4页，共29页子宫颈妊娠出血v病状：停经史、早孕反应，阴道出血发生早，出血常多而猛。v体检：子宫大小正常，宫颈管膨大。v诊断：有宫腔干扰史或经孕妇，阴道出血发生在妊娠较早期（孕5周左右），继而大量出血，无痉挛性下腹痛，子宫颈增大，宫体不大，胚胎组织与宫颈紧连。vB超检查：妊囊位于宫颈管内，有血流。v鉴别诊断：宫内妊娠流产、滋养细胞肿瘤、前置胎盘v救治原则：抢救休克，补液、补血、给氧。刮宫、宫腔填塞、甚至立即开腹切除子宫如出血不多，可先用化疗药物杀胚后再行清宫更加安全。预防感染用消
3、炎药。现在学习的是第5页，共29页异位妊娠流产及破裂v临床特点：停经、阴道不规则出血、腹痛、晕厥、休克。v检查：休克体征，腹肌抵抗较轻，移动性浊音，子宫颈举痛，子宫稍大v 辅助检查：尿HCG，B超，后穹窿穿刺，诊断性刮宫。v鉴别诊断：宫内妊娠流产、卵巢黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性输卵管炎、输尿管结石。v救治原则：抢救休克，生命体征平稳可行腹腔镜检查。手术可切除输卵管或开窗取胚术，最好行输卵管吻合术。现在学习的是第6页，共29页滋养细胞疾病v临床表现：阴道出血或排出水泡样物、子宫迅速增大、黄素化囊肿、妊娠呕吐及妊娠高血压。v辅助检查：血HCG测定B超检查恶性葡萄
4、胎或绒癌查胸片及头颅CTv鉴别诊断：流产、羊水过多、双胎妊娠、子宫肌瘤。v救治原则：输液备血后清宫，缩宫素的使用有争议，子宫切除，对于恶性葡萄胎及绒癌化疗可以治愈。预防感染。病理确诊。现在学习的是第7页，共29页前置胎盘v临床表现：妊娠中晚期无明显诱因出现无痛性阴道出血，伴随贫血或休克症状。v诊断：无腹痛、多胎头高浮。v辅助检查：B超可对胎盘定位。阴道检查在有输血及急诊手术条件下轻柔操作。产后胎盘检查。v鉴别诊断：胎盘早期剥离、子宫颈妊娠出血、子宫颈及阴道病变。现在学习的是第8页，共29页前置胎盘v救治原则：保证孕妇的前提下，延长孕龄，用适当的方式终止妊娠。出血不多，孕35周前，尽量保胎，但有
5、危险仍要剖宫产。环扎宫颈人工破膜，对于妊娠37周，边缘性前置胎盘出血不多者可试用，若出血多或产程不顺随时改行剖宫产。剖宫产中注意：切口尽量避开胎盘部位，防止子宫下段大出血（子宫收缩剂、按摩子宫、8字缝合、髂内动脉结扎或切除子宫），若切口就是胎盘，胎头娩出困难可用产钳助娩胎头。无条件者迅速送达上级医院现在学习的是第9页，共29页胎盘早剥v临床表现：阴道出血，腹痛症状轻重与病情可能不符合。v妊高征史或外伤史v宫缩强直呈板样腹，局部压痛v辅助检查：B超可见胎盘与子宫壁间有单个或多个液性暗区。血尿常规、凝血系列异常v鉴别诊断：前置胎盘、子宫破裂现在学习的是第10页，共29页胎盘早剥v一般处理：输液、备
6、血、给氧、抢救休克等应急措施。v及时终止妊娠 经阴道分娩：轻型病例，一般情况较好，短时间内能结束分娩者，可经阴道分娩。产程中严密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心。有条件可行全程胎心监护。 剖宫产：重型胎盘早剥，初产妇，不能在短时间内结束分娩者v预防并发症：产后出血：胎儿、胎盘娩出后，及时宫体注射催产素并按摩子宫。剖宫产术中发现子宫胎盘卒中，配以热盐水纱垫湿热敷子宫，若不奏效，可行子宫动脉上行支结扎或用可吸收线大“8”字缝合卒中部位浆肌层。若不能控制出血或发生DIC，应行子宫切除术。 DIC及凝血功能障碍：重型早剥及胎死宫内者，出现皮下注射部位出血、尿血、咯血及呕血等，提示DIC发生，应
7、立即采取应对措施。急性肾功能衰竭：易发生在有重度妊高征，出现失血性休克并发DIC的患者。记尿量、补充血容量，每小时尿量小于17ml时，应给20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg静推。严密监测肾功能，必要时行透析疗法。现在学习的是第11页，共29页妊娠期子宫破裂v定义：由于先天或后天的子宫缺陷或外伤致妊娠期子宫壁部分或全部裂开v临床特点：腹痛剧烈伴恶心呕吐，出血，休克v检查：休克体征，胎心胎动消失，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛。移动性浊音，阴道检查子宫口缩小，先露部上升，v鉴别诊断：葡萄胎子宫穿孔，妊娠期子宫肌瘤红色样变v救治原则：积极抢救休克，娩出胎儿及附属物，切除破裂子宫或修复裂口，预防
8、感染。现在学习的是第12页，共29页脐带脱垂抢救规程v1、缓解脐带压迫v 脐先露采取臀高头低位，脐带对侧的侧俯卧位。v 脐带脱垂可采取脐带还纳术。v 充盈膀胱或者经阴道上推先露，以缓解对脐带的压迫，直至剖宫产将胎儿娩出。v 2、提高胎儿对缺氧的耐受性v 给氧。v 静脉点滴葡萄糖及维生素C。v 3、分娩方式的选择：v 宫口开全，先露已降至盆底：立即阴道助产；v 宫口未开全，先露未达盆底，不具备助产条件者，立即就地行剖宫产手术。v 4、术后常规给予抗生素预防感染。现在学习的是第13页，共29页产后子宫收缩乏力v临床表现：阴道出血、发冷、寒战、头晕、恶心、呕吐、气促、烦燥不安。v诊断：有产程长、疲劳
9、、子宫过度膨大史胎盘早剥及附着于宫角处史。胎盘娩出后子宫出血多宫体触诊软、缩宫治疗有效v鉴别诊断：产道损伤、胎盘残留、全身凝血机制异常。v救治原则：迅速加强宫缩及止血，抢救休克。宫缩剂、按摩子宫，宫腔填纱，子宫动脉栓塞，手术止血（切除子宫或子宫动脉结扎）。现在学习的是第14页，共29页胎盘滞留v类型：胎盘嵌顿、胎盘粘连及胎盘植入。v临床表现：胎儿娩出后30分钟胎盘仍不出，伴或不伴阴道出血。B超可协助诊断，术后送胎盘病理。尤其对剖宫产史胎盘位于前壁偏下者。v鉴别诊断：软产道损伤、凝血功能障碍、子宫破裂。v救治原则：尽早娩出胎盘，结束分娩并止血。正确处理第三产程胎盘嵌顿时麻醉下轻轻扩张宫颈环胎盘残
10、留及粘连可手取胎盘及刮宫植入性胎盘面积大立即切除子宫，有人宫腔填纱后给予化疗，但容易引起感染加重出血。防治休克预防感染现在学习的是第15页，共29页产后阴道旁巨型血肿v定义：指发生于阴道旁、子宫旁组织、阔韧带内、腹膜后等部位的巨大血肿。v病因：会阴损伤、软产道深层血管撕裂、助产技术不当、凝血功能障碍。v临床表现：产后2-3小时出现疼痛、下坠、便意；血肿较浅者皮肤紫兰色，可阴道侧壁可及巨大肿块，贫血甚至休克，宫旁或阔韧带内血肿可在耻骨上一侧扪及逐渐增大的肿块。vB超检查可确诊v救治原则：及早明确诊断，救治休克，清理血肿止血，术后压迫止血加预防感染。现在学习的是第16页，共29页产褥期出血v定义：
11、指在分娩24小时以后，阴道大量出血或长期持续出血，多发生在产后1-2周，剖宫产发生在术后2-3周，也有发生在产后6-8周者。v临床表现：子宫复旧不良恶露持续时间延长；剖宫产术后创口愈合不良术后2-3周突然出血量多、宫缩治疗无效；感染、损伤、肿瘤常有发热、腹痛、下坠等症状。子宫压痛，绒癌病人肺脑转移。v救治原则：少量出血子宫收缩加抗感染，疑有胎盘胎膜残留者刮宫，抢救休克，剖宫产切口部位出血应果断剖腹探查。现在学习的是第17页，共29页重症肝炎合并妊娠的处理原则v请肝病科医生协同处理。v预防与治疗肝性脑病：饮食：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，限制蛋白入量，补充大量维生素。必要时补充新鲜血浆和白
12、蛋白。抑制肠道内产生和吸收毒性物质：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。脱氨药的应用：精氨酸或谷氨酸钠静脉点滴。支链氨基酸的应用：6-合氨基酸250ml每日1-2次静点。预防肝细胞坏死、促进肝细胞再生：促肝细胞生成素静脉点滴。 维持水电解质、酸碱平衡。 现在学习的是第18页，共29页v5.预防和治疗DIC：v 动态观察血小板、PT、APTT、纤维蛋白原的变化。v 肝素应用的问题：重症肝炎在应用肝素时，必须补充新鲜血液、血浆、抗凝血酶；宜小剂量应用；在临产或分娩结束12小时内不宜应用，以免发生创面大出血。v 在DIC治疗中复方丹参的作用较肝素缓和、安全。v 6.积极治疗并发症（如感染、出血、肾衰等）。v
13、 7.产科处理：v 早孕发病者首先治疗肝炎，病情好转后应尽早行人工流产术。v 中孕发病时，因手术危险性大，一般不宜终止妊娠；但个别重症患者，经保守治疗无效，病情继续发展，亦可考虑终止妊娠。v 晚期妊娠发病者，宜积极保肝治疗24小时后尽早终止妊娠。分娩方式选择剖宫产术，应做好输血准备，备好新鲜血、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。v 产后注意观察阴道出血量、子宫收缩情况。v 抗生素预防感染，选用肝损小的抗生素，如青霉素、头孢类。v 回奶时避免应用雌激素。现在学习的是第19页，共29页妊娠期急性脂肪肝治疗原则v 1.此病凶险，处理难度大，应请肝病科医生协同处理。v 2.一般治
14、疗：v 卧床休息。v 给予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白饮食。v 纠正低血糖、水电解质紊乱及酸中毒。v 3.使用保肝药物和维生素C、K、ATP、辅酶A等。v 4.成分输血纠正凝血因子的消耗，大量冷冻新鲜血浆可补充凝血因子，输人体血清白蛋白纠正低蛋白血症，降低脑水肿发生率。也可根据情况给予浓缩红细胞悬液、血小板及新鲜血液。v 5.肾上腺皮质激素的应用，短时间使用可保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每日200-300mg静滴。v 6.换血及血浆置换。v 7.其他（纠正及治疗并发症）。v 8.使用H2受体阻滞剂，维持胃液PH5避免发生应激性溃疡。v 9.肾功能衰竭，利尿剂无效时可行透析疗法、人工肾等治疗。
15、v 10.纠正休克，改善微循环障碍。v 11.产科处理：v 一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。v 剖宫产适用于短期内无分娩可能者。术中宜采用局部或硬膜外麻醉，不应全麻以免加重肝脏损害。v 若胎死宫内，宫颈条件差，短期内不能经阴分娩者也应行剖宫产术。v 若剖宫产时发生凝血障碍，出血不止，经缩宫剂等保守治疗无效宜行子宫全切术。术后禁用镇静、止痛剂。v 若宫颈条件好，胎儿较小，估计短期内分娩者亦可考虑经阴道分娩（或引产）。v 产后应注意休息，不宜哺乳。现在学习的是第20页，共29页围产期心衰抢救规程v 1.半卧位给氧，持续心电监护，持续导尿，计出入量。v 2.应用血管活
16、性药物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治疗v 3.强心、利尿：西地兰0.4mg，速尿20-40mgv 4.应用镇静剂：度冷丁50-100mg肌注、吗啡5-10mg肌注v 5.产科处理：短时间内可经阴道分娩则缩短第二产程，行阴道助产；无产兆或短时间内无法经阴道分娩者，宜采用剖宫产术终止妊娠，采用硬膜外麻醉，产后腹部加压沙袋。v 6.选择广谱足量有效抗生素控制感染，纠正心律失常，纠正酸中毒，监测血气、生化，控制输液量及速度，限盐。现在学习的是第21页，共29页围产期心肺脑复苏抢救规程v 1.开放气道、清除喉头血液、分泌物、呕吐物v 2.人工呼吸：面罩、加压给氧、气管插管、呼吸机v 3.重建循
17、环：心前区捶击、胸外心脏按压v 4.开放静脉通路，行药物治疗：肾上腺素能药、碱性药v 5.经上述处理5分钟无效，急诊剖宫取胎v 6.保持脑灌注：应用血管活性药物，补液v 7.心电监护，请内科会诊，协助抢救。现在学习的是第22页，共29页糖尿病酮症酸中毒的抢救规程v 1、补液，纠正低血容量，常用生理盐水或5%葡萄糖溶液。v 2、小剂量胰岛素持续静滴：v 血糖13.9mmol/L,RI加入生理盐水，每小时5。v 血糖13.9mmol/L,RI加入5%葡萄糖溶液，酮体转阴后，改皮下注射。v 3、纠正水电解质紊乱及酸中毒。v 4、持续胎心监护。现在学习的是第23页，共29页急性胎儿宫内窘迫抢救规程v1
18、、积极寻找母儿双方原因：如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。v 2、及早纠正酸中毒，静脉补液加5%碳酸氢钠250ml。v 3、尽快终止妊娠：若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩。v 宫颈尚未完全扩张，宫缩过强致胎儿窘迫情况不严重者，应立即停止滴注催产素或用抑制宫缩的药物，嘱产妇左侧卧位，吸氧（5升/分，面罩供氧）观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续吸氧观察；若无显效，应行剖宫产手术。v 宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。v 现在学习的是第24页，共29页子宫破裂抢救规程v 1.先兆子宫破裂：立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶100mg，或静脉
19、全身麻醉），立即行剖宫产术。v 2.子宫破裂：在输血、输液、给氧、抢救休克的同时，尽快手术治疗。v 若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。v 破口大、不整齐，有明显感染者应行子宫次全切除术。v 若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。v 3.术后给予足量有效抗生素。v 严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。现在学习的是第25页，共29页产后出血v胎儿娩出后24h内出血量超过500ml。v原因：子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血机制障碍。v高危因素：多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；高龄初产
20、妇或低龄孕妇；有子宫肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宫缩乏力产程延长；行胎头吸引、产钳等助产手术助产；死胎。v产程处理： 第一产程注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，潜伏期超过8小时，活跃期超过4小时及时检查原因并给予相应的处理。第二产程产妇适时、正确使用腹压，产程超过1小时查找原因对症处理，若仍无进展，剖宫产。第三产程，准确测量产后出血量。仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。留在产房观察2h，因产后出血约80%发生在产后2h内，故应重点监护。严格掌握剖宫产者指征，提高手术技巧，规范操作，合理选择子
21、宫切口，缝合子宫切口时，避免穿透子宫内膜。术中仔细检查胎盘胎膜是否完整。抗生素应用要合理、有效、足量。尿管24h拔除后要下床活动，以利子宫复旧，预防晚期产后出血。现在学习的是第26页，共29页产后出血v产后出血的预后：失血较多及早补充血容量，早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。 v产后出血的治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。胎盘因素出血的处理 ：胎盘已剥离未排出，导尿后按摩子宫，轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，人工徒手剥离胎盘，或大号刮匙清除； 胎盘植入：徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，应考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子
22、宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳；胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。v子宫收缩乏力性出血的处理 按摩子宫 缩宫素 普通催产素最多用80单位，受体饱和。还可选长效缩宫素，作用达半个小时以上。前列腺素 钙剂对加强宫缩、减少产后出血亦有较好的效果 填塞宫腔。髂内动脉栓塞术：X线下处理。 剖宫产术中结扎盆腔血管、B-lych缝合子宫，8字缝合子宫，还不行尽快手术子宫切除v 软产道裂伤出血的处理：及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。v凝血功能障碍的处理：补血、血浆、血细胞成份如冷沉淀、纤维蛋白元、8因子等。高凝期用肝素，注意检查出凝血时间。全
23、面掌控身体状况，水电、酸碱平衡，生命体征尽量保持在正常范围内。 现在学习的是第27页，共29页头位难产v头位难产是以头为先露的难产,往往由两个或两个以上的分娩因素相互作用而形成。v头盆不称是其主要原因, 相对头盆不称经试产才能确定,轻微的头盆不称合并胎方位异常才导致难产。胎方位异常以持续性枕后位、枕横位为多见,其他有高直位、前不均倾、面先露、额先露、前顶先露。 v梗阻性难产的预防 一般措施：避免过早将妇女收住院;对宫颈状态不好的妇女最好先促宫颈成熟后再引产;提倡使用导乐分娩估计胎儿巨大,有头盆不称者应行剖宫产, 对产程进展不顺利者,在纠正其他难产因素无效时应及时剖宫产。 v头位难产高危因素：初
24、产胎头浮动、胎膜早破、潜伏期延长等。 v产程观察中严格执行8-4-1观察制度，尽早处理梗阻产。v难产在产前难以预测,产前对骨盆及胎儿大小应有所估计,对于胎头不入盆、潜伏期偏长、胎头不入盆、潜伏期偏长、早期破水者早期破水者应警惕难产的可能,对产程进展缓慢者产程进展缓慢者应积极处理,及时纠正难产因素。对梗阻性难产的准确处理有助于降低不必要的剖宫产,并降低母儿患病率及死亡率。 现在学习的是第28页，共29页肩难产v定义：胎头娩出后，胎肩被阻于产道内，用常规方法不能顺利娩出者。随胎儿体重的增加,肩难产的发生率相应增加,但有50%的肩难产发生于正常体重儿。v特点：不能提前预估，猝发，后果严重。新生儿窒息
25、、死亡；臂丛损伤、锁骨骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血等。母亲会阴裂伤严重，产后出血高发。v高危因素：既往肩难产史、妊娠糖尿病、过期妊娠、巨大儿、孕妇个矮和骨盆解剖异常。v有高危因素的孕妇在试产过程中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力,不可勉强阴道分娩,应当机立断行剖宫产。v阴道分娩时做好充分人力、物力准备，应熟悉肩难产的处理方法。 v肩难产的处理:HELPERR口诀:H(Help),寻求帮助;E(Evaluation),估计是否行会阴切开以利操作;L(Leg),屈双侧髋关节,P(Press),耻骨联合上加压,作用于胎前肩后部使胎肩内收;E(Enter),进入阴道进行内部操作,旋转胎肩(Rubin
26、或Wood氏旋转法、反向Woods旋转法),R娩出后臂:即先牵后臂娩出后肩法;R(Reverse),产妇转成四肢着床姿势(趴位),骨盆解剖随体位发生变化有利于胎儿娩出,可结合重力或上述手法。这些方法的目的是增大骨盆的功能尺寸、减小胎儿的双肩径、改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。如上述方法均不成功,可切断锁骨、剖宫产(需采用Zavanelli操作法先使胎头复位)或耻骨联合切开。应有效合理地应用上述方法,每次操作所花的时间以3060s为宜,随着手法次数的增多,母儿损伤亦增加。超过40%的肩难产单用McRobert法就可以解决,加上耻骨上加压和会阴切开后50%以上的肩难产都可以娩出。 现在学习的是第29页，共29页