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1、临床如何进行易损斑块干预现在学习的是第1页，共34页卒中是多病因构成的临床综合征卒中是多病因构成的临床综合征现在学习的是第2页，共34页卒中的分类及病因卒中的分类及病因卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血小动脉病变小动脉病变心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他原因不明原因不明其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他大动脉粥样大动脉粥样硬化性硬化性低灌注低灌注/栓栓子清除力子清除力动脉源性动脉源性栓塞栓塞穿支闭塞穿支闭塞现在学习
2、的是第3页，共34页缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞混合型混合型发病机制危险因素可改变的因素可改变的因素不可改变的因素不可改变的因素现在学习的是第4页，共34页可干预的可干预的高血压血脂异常吸烟糖尿病既往脑卒中或TIA心房纤颤酒精滥用代谢综合征心脏病 (MI, CHF, PFO)颈动脉疾病镰状细胞贫血RBC 计数高绝经期肥胖缺乏体力活动同型半胱氨酸水平升高社会经济状况低下可卡因和静脉吸毒阻塞性睡眠
3、呼吸暂停不可干预的不可干预的年龄性别种族/种族划分遗传Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.卒中的危险因素卒中的危险因素现在学习的是第5页，共34页心
4、源性栓塞危险因素的定义心源性栓塞危险因素的定义 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相
5、似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞 现在学习的是第6页，共34页临床如何判定易损斑块临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别TCD(MES)hsCRP现在学习的是第7页，共34页经典易损斑块的特点经典易损斑块的特点1.薄纤维帽2.大量巨噬细胞浸润3.平滑肌细胞变少4.大脂质核5.无明显狭窄现在学习的是第8页，共34页临床如何判定易损斑块临床如何判定易损斑块临床表现： 栓塞：应明确栓子不是来源于心脏及体循环 低灌注/栓子清除力下降 AT穿支病变导致的梗死/TIA脑形态学检查斑快稳定性识别TCD(MES) hsCRP现在学习的是第9页，共34页临床如何判定易损斑块临床如何判定易
6、损斑块临床表现脑形态学检查：可表现为：流域性梗死、分水岭梗死、穿支梗死、皮层下多发性梗死斑快稳定性识别TCD(MES)hsCRP现在学习的是第10页，共34页脑形态学检查脑形态学检查a.区域梗死区域梗死b.显著皮质下梗死显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶弥散小梗死灶d.边缘带梗死边缘带梗死 栓塞栓塞易损斑块脱落易损斑块脱落栓塞栓塞易损斑块脱落易损斑块脱落栓塞栓塞+穿支闭塞穿支闭塞低灌注低灌注/栓子栓子清除能力下降清除能力下降现在学习的是第11页，共34页临床如何判定易损斑块临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA TCD(MES)hsCRP现在
7、学习的是第12页，共34页斑快稳定性识别斑快稳定性识别颈部血管B超等回声斑块混合回声斑块现在学习的是第13页，共34页斑快稳定性识别斑快稳定性识别MRI 和和18F-FDG PET 融合技融合技术术CTAMRADSA现在学习的是第14页，共34页临床如何判定易损斑块临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查斑快稳定性识别TCD(MES)hsCRP现在学习的是第15页，共34页MES现在学习的是第16页，共34页临床如何判定易损斑块临床如何判定易损斑块临床表现脑形态学检查TCD(MES)斑快稳定性识别hsCRP：通常3mg/L现在学习的是第17页，共34页卒中二级预防策略卒中二级预防策略“ASA”
8、抗血小板药、他汀、降压药抗血小板药、他汀、降压药Stroke. 2007;38:1110-1112所有的动脉粥样所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均硬化性卒中患者，均应该接受应该接受“三大药物三大药物”的卒中二级预防策的卒中二级预防策略略抗血小板、降压抗血小板、降压和他汀的治疗和他汀的治疗. .Antiplatelet抗血小板药抗血小板药Antihypertensive降压药降压药Statins他汀他汀ASA卒中/TIA后强化他汀治疗临床如何进行易损斑块干预临床如何进行易损斑块干预现在学习的是第18页，共34页Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emb
9、oli in Systomatic carotid Stenosis 氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子循证医学证据循证医学证据现在学习的是第19页，共34页CARESS: 研究设计研究设计随机、双盲、安慰剂对照、平行组随机、双盲、安慰剂对照、平行组 (n100)D1D2D7 1 氯吡格雷氯吡格雷N50R所有病人从第所有病人从第1天到第天到第71天都服用天都服用ASA 75 mg o.d. 安慰剂安慰剂N50D-1 MES 检测检测 MES 检测检测ASA +CLO 300 mg ASA + CLO 75 mg o.d.ASA + 安慰剂安慰剂 ASA + 安慰剂安慰剂 o.d. 筛
10、查筛查 MES 测定测定 Gate keeper现在学习的是第20页，共34页5138374425200102030405060基线基线第第1天天第第7天天氯吡格雷显著减少近期有症状的氯吡格雷显著减少近期有症状的颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者MES的发生率的发生率主要终点事件: 在第1天和第7天MES+的病人数RRR 25.2%p = 0.078RRR 37.3%p = 0.011MES+（阳性）的病人数ASA 75 mg QDASA75mg +氯吡格雷氯吡格雷75mg QD现在学习的是第21页，共34页与单用与单用ASA比较，氯吡格雷联合比较，氯吡格雷联合ASA治疗显著降低每小时治疗显著降低每
11、小时MES的频率的频率72.743.8020406080100第第2天天RRR 39.8%P = 0.005MES 百分比百分比 (%) MES-阳性患者74.156.0RRR 24.4%P = 0.0655.91.80246810RRR 61.4%P = 0.001MES 发生频率发生频率 (MES/小时小时) MES 发生频率9.53.3RRR 61.6%P0.0011. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340. 第第7天天第第2天天第第7天天*所有患者接受 ASA每日 75 mgASA 75 mg QDASA75mg +氯吡格
12、雷氯吡格雷75mg QD现在学习的是第22页，共34页CARESS 结论结论 对症状性颈动脉狭窄病人在每日对症状性颈动脉狭窄病人在每日75mg75mg阿司匹林的基础上阿司匹林的基础上, ,每日加用每日加用75mg75mg氯吡格雷氯吡格雷( (首次负荷量首次负荷量300mg),300mg),可以：可以： 增加氯吡格雷可以减少症状性颈动脉狭窄病人的MES 增加氯吡格雷没有更多的出血事件 现在学习的是第23页，共34页CLopidogrel plus ASA for Infarct Reduction in acute stroke / TIA patients with large artery
13、stenosis and microembolic signals氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较循证医学证据循证医学证据现在学习的是第24页，共34页CLAIR: 研究设计研究设计前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定 (PROBE)筛查筛查 治疗和随访治疗和随访 D1D1D2D2D7 D7 1 1 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg 氯吡格雷氯吡格雷 75 mg o.d.氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林5050N = 100N = 100R RASA 75-160 mg o.d
14、. to all pts from D1 to D7 ASA 75-160 mg o.d. to all pts from D1 to D7 1 1 5050单用阿司匹林单用阿司匹林 MESMESD-1D-1 MESMES MESMES 随机随机 纳入纳入 研究结束研究结束 DWIDWI研究人群：研究人群：1.卒中卒中/TIA 7天天 2.CT排除颅内出血和颅内肿瘤排除颅内出血和颅内肿瘤3.有有TCD或或MRA检测证实的供应相应脑区的颅内外检测证实的供应相应脑区的颅内外ICA或或MCA显著狭窄显著狭窄4.MES 阳性阳性 (根据当地中心根据当地中心)现在学习的是第25页，共34页氯吡格雷氯吡格
15、雷75mg联合联合ASA治疗第治疗第2天，天，MES的阳性率显著降低达的阳性率显著降低达42%基线Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析RR 42%, p=0.025MES阳性患者比例现在学习的是第26页，共34页氯吡格雷氯吡格雷75mg联合联合ASA治疗第治疗第7天，天，MES阳性率进一步显著降低达阳性率进一步显著降低达54.4%基线Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D1
16、27D127单药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES阳性患者比例意向性治疗分析RR 54.4%, p=0.006现在学习的是第27页，共34页其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA脑卒中脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征
17、、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林现在学习的是第28页，共34页阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/ 天天安慰剂安慰剂540个主要终点事件个主要终点事件平均随访5年入选患者入选患者 全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dlSPARCL：研究设计：研究设计4732名患者双盲阶段主要终点致死或非致
18、死卒中 TIA短暂性脑缺血发作；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395循证医学证据循证医学证据现在学习的是第29页，共34页主要终点：致死或非致死卒中主要终点：致死或非致死卒中1612840致死或非致死卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂阿托伐他汀16调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL In
19、vestigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.现在学习的是第30页，共34页次要终点：卒中或次要终点：卒中或TIA23随机分组后时间（年）0123456252015105卒中或TIA(%)0*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P0.001The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.现在学习的是第31页，共34页次要终点：主要冠脉事件次要
20、终点：主要冠脉事件随机分组后时间（年）01234568642主要冠脉事件(%)0安慰剂阿托伐他汀35调整后HR(95%CI)*=0.65(0.49,0.87), P=0.003*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.现在学习的是第32页，共34页结论结论 SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险 阿托伐他汀80mg/天与安慰剂相比，
21、出血性卒中发生率略有升高，但总体是获益的The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.现在学习的是第33页，共34页ATROCAP试验试验：立普妥立普妥 20mg/d20mg/d能够稳定颈动脉斑块能够稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（各参数的降低百分比（%)-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0溃疡溃疡炎症炎症巨噬细胞巨噬细胞安慰剂（安慰剂（n=30）立普妥立普妥( (晶体型阿托伐他汀钙晶体型阿托伐他汀钙) ) 20mg20mg（n=29）Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.循证医学证据循证医学证据现在学习的是第34页，共34页