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1、-类风湿关节炎病历模板-第 - 4 - 页确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别： 外科 病房：1 床号：3床门诊号：住院号：0外科住院病历（第 1次） 过敏史： 无姓名：张建华性别：女年龄：65岁籍贯：河南省确山市县职业： 无婚配：已婚民族：汉族入院日期：2014-10-09 08:00现在住址：确山县机械厂邮编：463200病史采取日期：2014-10-09 08:00联系人姓名： 申承伟与患者关系： 夫妻 病史叙述者：本人联系人住址：同上电话： 可靠程度：可靠 主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月 现病史：患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断
2、类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。既往史：无外伤及手术病史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，无高血压、糖尿病慢性病史，无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。个人史：出生本地，农民，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。婚姻史：20岁结婚，爱人体健。月经生育史：14岁 、3-5/28-30、48。孕3产3，无早产、流产史家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查T
3、：， P：91次/分， R：19次/分 BP：100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈稍硬，轻微抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲
4、度存在。手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。 辅 助 检 查 血分析:WBC: X109/L RBC:X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L 空腹血糖：mmol/L 心电图示:窦性心律，ST-T段下降。彩超提示：左房增大，左室舒张功能减低。 肝内胆管结石 胆囊炎多普勒示：脑动脉硬化，伴脑动脉供血不足。X片示：双侧肩关节退行性变 双手类风湿性关节炎 初步诊断 类风湿性关节炎 脑动脉硬化 ： 心肌缺血 肝内胆管结石 胆囊炎 医师：2014-10-09 08:30 首次病程记录张建华，女，65岁，以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛
5、加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化入院查体：36.3， P：91次/分， R：19次/分 BP：100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿
6、大。颈稍硬，轻微抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。颈稍硬，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：91次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，右上腹深按压痛，无反跳痛、包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，脊柱居中，生理曲度存在。手、足各个小关节畸形，活动受限，左膝关节肿胀，双肩活动受限，生理反射存在。辅助检查 :暂缺。初步诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。诊断依据：病史+临床表。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：完善相关检查，对症治疗。 2014-1
7、0-10 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。给予活血化瘀对症药对症治疗。2014-05-22 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼，饮食差。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。2014-05-23 08:00今日查房，患者神志清，精神可，诉头晕、手关节涨疼减轻，饮食可，仍有时心慌。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予对症治疗。2014-05-26 08:00今日查房，患者神志清
8、，精神可，诉头晕、心慌、手关节涨疼减轻，心肺听诊未闻及病理性杂音。手，脚关节畸形，双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。2014-05-30 08:00 今日查房，患者神志清，精神可。诉四肢手脚关节疼痛好转，今日出院。 出 院 记 录 住院号：90840姓 名：张建华性 别:女年 龄：65岁入院时间：2014-05-20出院时间：2014-05-30共住院 10 天 入院情况：以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年，疼痛加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛，到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎，住院对症治疗症状缓解，但仍有关节肿痛，慢慢四肢畸形。近2月来，四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕，口服药不能缓解，为求治疗，来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠正常。 入院诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、给予抗炎、抗风湿对症治疗。 出院诊断：脑动脉硬化，心肌缺血，类风湿性关节炎，肝内胆管结石，胆囊炎。出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。 复诊时间：1月. 住院医师： 上级医师：