危重病人凝血异常.ppt

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1、1,凝血相关问题,2,3,脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎症反应、出凝血异常及内皮细胞功能障碍的综合征 。 脓毒症是微生物感染引起的机体炎症反应和促凝血反应，这两者是密切相关的，炎症反应时产生大量炎症因子(如TNF-、IL-6和IL-1等)活化中性粒细胞、促进中性粒细胞和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表达组织因子增加，促进凝血和抑制纤溶；而促凝血酶可以激活多种炎症通路。,4,血液凝固,血管损伤后出血 止血过程： 1. 血管收缩 血管变窄 目的是减少血液流向受损区域 2. 血小板堆积 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积 3. 纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成

2、紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”,5,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂 未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主 已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,6,静脉血栓形成低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主,7,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动 脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓

3、 抗血小板+抗凝治疗,8,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,9,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,10,传统凝血模式分为内源性及外源

4、性 凝血途径,内源性(接触因子)途径,外源性(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,11,无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶(II a因子)，这些早期生成的a因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活V因子、 因子，最后激活了 因子。

5、以血小板的磷脂表面为反应平台，a因子进一步激活 因子生成IXa，a因子在 a因子的辅助下大量激活X因子生成X a.,12,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统 （接触性血栓途径）,外源性凝血系统 （自身血栓途径）,修订的凝血模式,XIIa,血小板 激活,13,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认

6、的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个(经典），以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,14,1)因子I-纤维蛋白原， fibrinogen ,Fg(FIB) 为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。,15,A,A,B,A,B,（340K）,纤维蛋白原,Fg为两个单体组成的二聚体蛋白 每个单体都有A、B及三条肽链 分子的三维空间构形是由6条肽链形成3个球状区域 中央区称E区，两侧外周区称D区

7、,16,纤维蛋白形成过程,Fg,FM,纤维蛋白聚合物,交联 纤维蛋白,凝血酶 FXIIIa,17,因子II-凝血酶原，prothrombin 分子量72000，血浆浓度1500nmol/L 生理活化途径：,FII,A和B两条 肽链构成 的凝血酶 （FIIa）,凝血酶原酶,精274-苏275 肽键断裂， 释放出F1+2,中间 产物,凝血酶原酶,精323-异亮324 肽键断裂,18,因子III-组织因子，组织凝血活酶 tissue factor ,TF 广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。 内皮细胞 内毒素、免疫复合物、 单核细胞 (含低TF活性) IL-1、T

8、NF等 刺激下 可以合成和表现 TF。 FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。,19,因子IV-钙离子， calcium , Ca2+ 与其他二价金属离子（Mg2+和Zn2+ ） 共同参与凝血过程 Ca+参与：FXI和XIII的活化。 FIXa与FVIIIa、(内源) FIII与FVIIa、 (外源) FXa与FVa(共同) 等复合物的活化。 在凝血反应中，Ca+主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。 Ca+ 对血液凝固起关键作用，无Ca+ 血液不能凝固。,20,因子V-易变因子， labile factor 在体外，是最不稳定 的凝血因子， 是FXa的辅因子，参与II的激

9、活。 起始凝血酶、FXa FV FVa FV缺陷有副血友病之称，有轻度出血症状。,21,因子VII-稳定因子，stable factor,分子量48000，血浆浓度10nmol/L 组织损伤时，TF释放到血液中， FVII与其结合，分子构型改变， 暴露活性部位，成为VIIa，凝血活性增强约100倍 TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX，使 内源及外源凝血途径相沟通 由TF释放到TF-FVIIa-Ca2+形成的过程是体内最重要的凝血途径 FVII缺陷常合并严重出血。,22,因子VIII复合物-抗血友病球蛋白， antihemophilic globulin ,AHG 由因子VIII促凝活性

10、与vWF形成复合物形式存在（1：99） 是FIXa的辅因子，可被IIa激活 FVIIIa FVIII缺乏为血友病A，是最常见的出血性疾病。,23,因子IX-血浆凝血活酶成分， plasma thromboplastin component,PTC 分子量57000，血浆浓度80nmol/L。 可被FXIa或TF-FVIIa-Ca2+复合物激活,FIX,FXIa,精146-丙147 肽键断裂,无活性 双链 -FIX,FXIa,使重链上 的精181-缬182 肽键断裂,有活性 -FIXa, FIX缺乏为血友病B，是一种性联隐性遗传性疾病,24,4) 因子X-stuart-prower因子 分子量5

11、5000，血浆浓度160 nmol/L。 处于-内源、外源及共同途径的交点， 具有重要的生理和病理意义。 可被IXa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa -Ca2+ 激活,有活性 的-FXa,FX,重链上的精51-异亮52 肽键断裂，从其N端 释出一小肽,从其C端释出含 17个氨基酸残基 的一小肽,有酶活性 的-FXa,25,血液中FXI是与HMWK结合成 复合物的形式存在。 FXIa激活纤溶的作用大于激活FIX， 甚至大于FXIIa对纤溶的作用,FXI,凝血酶 或 体外FXIIa,精369-异亮370 肽键断裂,FXIa（活性中心位于2条 轻链C端的丝氨酸残基）,2)因子XI-血浆

12、凝血活酶前质， plasma thromboplastin antecedent ,PTA,26,因子XII-接触因子， hageman factor,HF 为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。 FXII的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活作用更大） 体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXII,27,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,28,反映内源凝血的筛选实验,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。,白陶土（接触因子激活剂） 部分

13、凝血活酶（脑磷脂） Ca2+,凝固时间,血浆,29,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,30,反映外源凝血的筛选实验,参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s 为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF） Ca2+,31,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,32,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统 （接触性血栓途径）,外源性凝血系统 （自身血栓途径）,ACT可以反映药物

14、抑制接触性血栓的能力,XIIa,ACT：白陶土+全血 APTT:白陶土+血浆,33,创伤性凝血病 定义： 创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血” Acute coagulopathy Early coagulopathy of Trauma Acute coagulopathy of Trauma-shock Trauma-induced coagulopathy,34,创伤性凝血病过程,大量血液丢失 组织间液进入血管 大量输液 血液稀释 大量库血 凝血紊乱 低体温（临床小于3

15、64小时或中心体温34） 酸中毒（pH 7.2),35,创伤性凝血病诊断标准,1、 实验室标准 PT 18s APTT 60s TT 15s 2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南,36,弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromb

16、oplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。,37,DIC的病因分类,类 型 主 要 疾 病 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等,38,弥散性血

17、管内凝血(DIC)的实验室诊断 1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/); 2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/); 3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或- 二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上; 4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5), 延长10以上或缩短5以上; 5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病); 6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高; 7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。 以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。,39,国内诊断标准：（DIC

18、诊断与治疗中国专家共识，2012）,1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病（2）有下列一项以上临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征。2实验检查指标：同时有下列3项以上异常：PLT4g/L。血浆FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P实验阳性。PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上。,40,创伤性凝血病与DIC鉴别,凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成,创伤性凝血病,DIC,41,新鲜冰冻血浆（FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g/%;纤维蛋白原0.20.4g%;其他

19、凝血因子0.71单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下一年(三联) 作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用： 补充凝血因子； 大面积创伤、烧伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容37摆动水浴融化 普通冰冻血浆（FP） FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下作用：补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白。作用：主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 要求与受血者ABO血型相同 冷沉淀（Cryo） 每袋由200ml血浆制成。含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格：20ml -20以下一年适用:甲型血友病;血管性血友病(vWD)纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型相同或相容,42,Thanks for your attention!,