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1、危重病人的镇静与镇痛管理,3月高年资业务学习 潘星含,目录,镇静、镇痛的重要性 镇静、镇痛的概念 ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛的并发症 不良镇静镇痛的后果,镇静、镇痛的重要性,ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。,ICU环境对患者的影响,护理操作、监测设备、持续声光的干扰 活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱 人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大 医护人员解释问题不当及危重患者之间的相互影响,ICU镇静、镇痛的概念,ICU镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应
2、以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。,ICU的镇静,镇静剂的作用 提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动 解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应 降低基础代谢，减少蛋白质的分解 肺泡充分开发，改善通换气功能 减轻炎症反应，保护重要脏器功能 有利于治疗和监测的顺利进行,Ramasay镇静分级,镇静药物的选择,ICU常用的镇静剂 常规镇静剂 非常规镇静剂 咪达唑仑 氯胺酮 丙泊酚 依托咪酯 安定 硫喷妥钠 右美托咪定 氯丙嗪 氟哌啶醇,镇静药物的选择,理想的镇静药具备的条件 对呼吸和循环系统抑制轻微 不影响其他药物的生物降解 消除半衰期短，代谢产物
3、无生物活性 起效快、不蓄积 镇静作用较强，镇静程度容易控制,虽然临床上有许多镇静药可以选择，但目前尚无一种完全具备理想镇静药的条件。比较下咪达唑仑和丙泊酚副作用少、效果好且接近上诉条件而被广泛用于ICU患者的镇静。,咪达唑仑,是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。,咪达唑仑药理特性,镇静、催眠 抗惊厥 抗焦虑 肌松 顺行性遗忘作用,咪达唑仑药代动力学,血药浓度 40ng/ml 镇静效应 80ng/ml 催眠作用 100200ng/ml 最大效应,咪达唑仑,咪达唑仑起效迅速，一般静脉注射2min，肌注15min后就能
4、起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。 用法： 接受有创机械通气者 负荷量或间断给药0.050.15mg/kg 维持量0.060.2mg/(kg.h) 无人工气道者 负荷量或间断给药0.030.1mg/（kg.次） 维持量0.030.05mg/(kg.h),丙泊酚,具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静脉注射2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。 用法： 适用于正在接受有创机械通气的患者 因半衰期短，因此最好采用持续输注的方法来达到镇静的目的 具体用法：首先静脉注射负荷量（12mg/kg），然后给予维持量（0.54.0mg/
5、(kg.h)）持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节,咪达唑仑与丙泊酚的比较,丙泊酚在机体内分布容积较大，清除时间短暂，用作镇静时最大的优点是停药后患者能很快清醒，从而缩短拔除气管插管和撤离机械通气的时间。 咪达唑仑在体内清除较慢，停药至清醒所需时间较长。,右美托咪定,优点 1、具有剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛作用 2、唯一可以自然睡眠和易唤醒的镇静药 3、能稳定血流动力学、抑制应激反应、抑制交感活性、 4、苏醒期应用还可减少拔管期躁动和术后谵妄的发生率 5、减少麻醉药物的用药,ICU的镇痛,主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作
6、用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。 常见镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶,吗啡,适应症 1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。 2心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。 3心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。 4麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。,吗啡,副作用： 呼吸抑制 耐药、成瘾 低血压 便秘 排尿困难、 恶心、呕吐 皮肤瘙痒,枸橼酸芬太尼注射液,镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的6080倍），但对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。 作用迅速，维持时间短
7、（静脉注射1分钟即起效，4分钟答高峰，维持3060分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。 负荷量13ug/kg 维持量13ug/kg.h,哌替啶（度冷丁）,适应症 1.各种剧痛的止痛，如创伤、烧伤、烫伤、术后疼痛等。 2.心源性哮喘。 3.麻醉前给药。 4.内脏剧烈绞痛（胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用）。 5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠。,常用静脉镇痛药比较,咪达唑仑+阿片类药物,有协同的镇静作用 镇痛作用明显加强 停药后苏醒很快 合用后药物剂量比单用药减少75%以上,咪达唑仑+芬太尼合用,先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度 芬太尼：首剂50ug静注，持续静输0.62.0ug/(kg.h
8、) 咪达唑仑：酌情静脉滴入，一般0.020.1ug/(kg.h),镇静不足并发症,恐惧和焦虑感增强 产生不良记忆 不能耐受某些特殊治疗 相关并发症增多 治疗时间延长,镇静过度并发症,延长机械通气时间 增加住院时间 掩盖病情变化 诊断、治疗、护理费用增加 相关并发症增多,镇静镇痛的并发症,心血管并发症 最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压下降。收缩压一般下降20%。低血压发作时间短暂，一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。,呼吸并发症 深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染
9、的机会。同时，过深镇静时间较长，还有可能使患者的呼吸肌萎缩造成机械通气撤离困难。,戒断综合征 较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症状。表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱。 戒断症状最常发生在大剂量输注镇静镇痛药72h而突然停药时。因此，对接受镇静治疗的患者应逐渐减量停药。一旦发生戒断症状，可以通过间断应用镇静镇痛药以逐渐消除症状。,不实施有效镇静镇痛的后果,休息睡眠不足 疲劳、定向力模糊、易激怒 出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理 应激反应加重 心率增快、血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 病情加重甚至导致MODS,谢谢,