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1、-社区矫正人员走访谈话笔录-第 4 页社区矫正人员走访谈话记录 走 访 时 间： 年 月 日 走 访 地 点： 调 查 人： 记 录 人： 被调查人： 性别： 年龄： 文化程度： 住址及电话： 您好，我们是七一司法所工作人员（出示证件），现在按照相关规定对您进行例行家访，请您不要有什么心理压力，我们就是对您最近一个月的各种情况进行一下了解，希望您能够理解支持我们的工作，并实事求是的回答我们的问题。听清楚了吗？答： 听清楚了 没听清问： 您最近的身体状况怎么样？答： 较好 一般 较差 问： 您最近在干什么？答： 打工 务农 在家赋闲问： 您这个月的收入来源是什么？答： 工资收入 经营收入 卖农产
2、品收入和亲朋好友借钱 没有收入问： 您最近现在的婚姻状况怎样吗？答： 较好 一般 有危机 未婚 已离异或丧偶 问： 您最近目前经常同谁居住在一起？答： 配偶、子女、父母或亲戚 同学、同事或朋友 与陌生人合租居住 一个人居住 问： 目前家庭成员对您的关心程度怎么样？ 答： 很关心 一般 不怎么过问 问： 您最近家庭环境对您有过不良影响吗？答： 有 没有问： 目前的家庭成员对您的矫正工作帮助程度怎么样？答： 帮助很大 帮助一般 没有帮助问： 您最近对家庭生活状况总体感觉怎么样？答： 非常满意 基本满意 不太满意问： 您最近与周围的邻居关系如何？答： 很好 一般 较差问： 您最近经常和地方不良人员在
3、一起吗？答： 经常在一起 偶尔在一起 不在一起问： 您最近跟其他人的交往渠道有哪些？（可多选）答： 工作劳动 业余活动 扎堆闲聊 其它渠道 问： 您最近的心理状况怎么样？答： 较好 一般 较差问： 您最近是否需要经常外出到县以外的地方？答： 不外出 偶尔外出 经常外出问： 您最近外出的时候向矫正小组成员汇报过吗？答： 经常 偶尔 没有问： 您的矫正小组成员平时敦促过您要遵守社区矫正的相关规定吗？答： 经常 偶尔 没有问： 您最近参加村（小区或单位）组织的集体活动的情况怎么样？答： 经常参加 偶尔参加 不参加问： 您最近按照我们的要求学习相关法律知识的情况怎么样?答： 学习了很多 学习了一点 没
4、有学习问： 这些法律知识对您的帮助程度如何？答： 很大 一般 没有问： 您最近的定位手机近期能保持24小时畅通吗？答： 能保持 基本保持 不能保持 设备坏了或欠费 没设备问： 您现在的被监管的级别是什么类型？答： 严管 普管 宽管 问： 您对您现在监管级别的相关规定了解吗？答： 了解 了解一些 不了解问： 您最近有什么困难需要我们司法所帮助的吗？答： 有 没有问： 您最近在矫正期间，有什么意见、建议、要求和困难吗？ 答： 问：今天的走访调查到此结束，谢谢您支持配合我们的工作，希望您能够积极遵守社区矫正的各项规章制度，以一种积极向上的心态去主动融入到社会当中，明事理，做好事。认真学习各项法律法规，提高自己的遵纪守法的意识，做一名知法守法的好公民。听明白了吗？答： 问：您还有什么要补充的吗？答： 问：您以上说的属实吗，如果属实请签字 答： 社区矫正人员 ： 年 月 日