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1、-医院排放污染物许可证申请表山西省排放污染物许可证申请表申请单位：企业地址：联 系 人：联系方式：山西环境保护厅制排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料序号材 料 名 称要求缺漏否缺漏说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证申请表（1份）原件3主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书）复印件4建设项目环境影响评价批复文件复印件5建设项目竣工环境保护验收批复文件复印件6环评报告书（表）审批稿原件7污染物排放监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）原件8企业组织机构代码证（主本、副本）复印件
2、9企业工商营业执照（主本、副本）复印件10法人代表、经办人身份证复印件备注（一）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别放入word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（二）领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章）年 月 日-第 13 页一、申请单位基本情况单位名称(公章)行政区划代码行业类别行业代码法定代表人联系电话邮政编码联系人手 机电子邮箱详细地址企业地理位置经度纬度排污许可证类型排污许可证项目类型新建项目主要产品生产情况名 称设计床位实际床位计量单
3、位主要能源消耗情况名称设计年消耗量上年实际消耗量计量单位硫份（%）主要原辅材料用量名称设计年消耗量上年实际消耗量计量单位一、申请单位基本情况主要原辅材料用量用水基本情况类型分类设计用量（万吨/年）实际用量（万吨/年）取水量地下水地表水城镇供水其他重复用水量重复用水量重复使用率工业用水量总计 说明：多个分厂时可另附页填报。二、生产线或项目基本情况生产线或项目名称主要生产设施基本情况名称设计规模计量单位项目审批情况审批类型部门文件号发文时间总量核定环评审批试生产批复竣工环境保护验收备注 说明：每生产线或项目填报一页，此表可续。三、废水生产设施（排污环节）生产设施（排污环节） 排污口编号排放去向类型
4、受纳水体处理设施建成投运日期（年/月/日） 设计处理能力（吨/日） 排放污染物名称执行排放标准排放口中心位置经度纬度污水处理方法名称污水处理方法流程备注说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，各生产设施或排污环节各填报一页； 2.不同生产设施或排污环节可对应同一排污口； 3.排放口编号要与表五一致，此表可续。四、废气生产设施（排污环节）生产设施（排污环节） 排放筒编号排放筒高度（米）排放污染物名称排放执行标准排放筒中心位置经度纬度治理设施类型治理设施工艺名称设计去除效率（%）投运日期脱硫脱硝除尘治理工艺描述 备注说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，各生产设施或排污环节各填报一页； 2.
5、不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒； 3.排放筒编号要与表六、表七一致，此表可续。 五、废水污染物排放表废水污染物排放总表数据来源废水年排放总量（万吨/年）化学需氧量(COD)（吨/年）氨氮（吨/年）排放筒数量（个）总量核定环保部门核定总量其中：无偿占有有偿购买环评影响评价文件监测报告废水污染物排放分表排放口编号生产设施（排污环节）污染物名称环境影响评价文件执行排放标准监测报告有无在线监测浓度排放量浓度单位产品基准排水量浓度排放量废水排放量- 说明：1、表中指环境影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；2、表中参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、表中列可根据实际排放污染物进
6、行修改及增删行；4、废水排放浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/吨产品；5、此表可续页六、废气污染物排放表废气污染物排放总表数据来源二氧化硫（吨/年）烟尘（吨/年）氮氧化物（吨/年）排放筒数量（个）总量核定环保部门核定总量其中：无偿占有有偿购买环评影响评价文件监测报告废气污染物排放分表排放筒编号生产设施（排污环节）设计烟气排放量年运行时间（小时）污染物名称环境影响评价文件执行排放标准监测报告有无在线监测浓度排放量浓度速率单位产品排放量浓度速率排放量1说明：1、表中指环境影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度；2、表中参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、烟气排放量单位为“标立方米/小时”，排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；4、表中污染物名称可根据污染物排放情况增删行；5、此表可续页。废气无组织排放量废气排放装置名称 污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放量（吨/年）说 明：浓度单位：苯并（a）芘（微克/立方米）；排放量单位：苯并（a）芘（千克/年）七、生产工艺流程简图及排污节点简要描述流程简图（此表可续）八、环境管理情况 说明：填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况。