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1、-农民专业合作社设立登记申请书范本-第 10 页申请类1.2（共4页）农民专业合作社设立登记申请书名称普定县广源种养殖专业合作社备选名称（请选用不同字号）12住所贵州省普定县化处镇水老水母村226号邮政编码562102联系电话13595393515成员出资总额50万 （元）业务范围果树种植、家禽、家畜养殖与销售（要求载明经营范围）。法定代表人姓名方守猛成员总数： 5 （名）其中：农民成员： 5 （名）所占比例：100 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %本农民专业合作社依照中华人民共和国农民专业合作社法、中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例设立，提交文件材料真实有效。谨
2、对真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日申请类1.2（第2页）农民专业合作社法定代表人登记表姓 名方守猛联系电话13595393515现住所贵州省普定县化处镇水老水母村226号邮政编码562102居民身份证号码522527197008080838（身份证复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第
3、三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日申请类1.8（共2页）农民专业合作社成员出资清单 项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（万元）出资成员签名或盖章1方守猛货币462余 洪货币13陈 彪货币14陈开益货币15刘 沙货币1成员出资总额： 50 （万元）法定代表人签名： 年 月 日申请类1.8（第2页）填写农民专业合作社成员出资清单须知1. 出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权等可以用货币估价并可以依法转让的非货币财产作为出资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等。2. 出资额是成员以货币出资的数额，
4、或者成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。3. 出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。4. 因出资成员多出资清单写不下的，可另备页面载明。5. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格和签名。申请类1.2（第3页）农民专业合作社设立登记提交文件目录序号文件名称份数1法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书2全体设立人签名、盖章的设立大会纪要3全体设立人签名、盖章的章程4法定代表人、理事的任职文件法定代表人、理事的身份证明5全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类1.8）6法定代表人签署的成员名册（见申请类1.9）成员身份证明复印件7
5、住所使用证明8指定代表或者委托代理人的证明（见申请类1.10）9名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交）10登记前置许可文件 （业务范围涉及前置许可的须提交）经办人签名： 年 月 日注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。申请类1.2（第4页）填写农民专业合作社设立登记申请书须知1. 申请设立农民专业合作社应当依照农民专业合作社登记管理条例第十一条的规定向其住所所在地登记机关提交有关文件（详见申请书内农民专业合作社设立登记提交文件目录）。2. 农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括市辖区）行政区划名称。
6、名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明 “专业合作社”字样。3.住所使用证明：农民专业合作社以成员自有场所作为住所的，应当提交该社有权使用的证明和场所的产权证明；租用他人场所的，应当提交经区、县级市房地产租赁管理所备案的房屋租赁合同；因场所在农村没有房管部门颁发的产权证明的，可提交场所所在地村委会出具的证明。填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。4. 农民专业合作社申请登记的业务范围中有法律、行政法规和国
7、务院决定规定必须在登记前报经批准的项目，应当提交有关的许可证书或者批准文件复印件。5. 农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。6. 提交文件、证件复印件应当使用A4纸。7. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名。8. 以上需设立人或出资成员签署的，设立人或出资成员为自然人的由本人签名；自然人以外的设立人加盖公章。申请类1.9（共3页）农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型1方守猛522527197008080838贵州省普定县化处镇老水母村226号农民2余 洪522527197112060853贵州省普定县化处镇老水母村55号农民3陈 彪5
8、22527196912180816贵州省普定县化处镇老水母村60号农民4陈开益522527196312260838贵州省普定县化处镇老水母村45号农民5刘 沙522527198709010933贵州省普定县化处镇老水母村199号农民67891011成员总数： 5 （名）其中：农民成员： 5 （名）所占比例： 100 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年 月 日申请类1.9（第2页）农民专业合作社成员身份证明复印件成员身份证明复印件粘贴处申请类1.10指
9、定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名： 方守猛 指定代表或委托代理人的权限： 是普定县广源专业合作社设立登记 同意 不同意 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自2015 年 5月4日至2018 年5 月4日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：13595393515（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ）签名或盖章：年 月 日注： 1. 指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在 中打。 2. 在选择的委托人类型 中打，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。3指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。特别提示：经办人为法定代表人的，不必向登记机关提交此证明。