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1、-中医的内寒外热和外寒内热-第 20 页中医的内寒外热和外寒内热寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚表现为寒证；阳盛或阴虚表现为热证。寒热辨证在治疗上有重要意义。索问至真要大论说：“寒者热之”，“热者寒之”，两者治法正好相反。所以寒热辨证，必须确切无误。一、寒证寒证，是疾病的本质属于寒性的证候。可以由感受寒邪而致，也可以由机体自身阳虚阴盛而致。由于寒证的病因与病位不同，又可分别出几种不同的证型。如感受寒邪，有侵犯肌表，有直中内脏，故有表寒、里寒之别。内寒的成因有寒邪入侵者，有自身阳虚者，故又有实寒、虚寒之分。这里先就寒证的共性进行分析。【临床表现】各类寒
2、证的临床表现不尽一致，但常见的有：恶寒喜暖，面色晃白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润滑，脉迟或紧等。【证候分析】阳气不足或为外寒所伤，不能发挥其温煦形体的作用，故见形寒肢冷，蜷卧，面色晃光。阴寒内盛，津液不伤，所以口淡不渴。阳虚不能温化水液，以致痰、涎、涕、尿等排出物皆为澄澈清冷。寒邪伤脾，或脾阳久虚，则运化失司而见大便稀溏。阳虚不化，寒湿内生，则舌淡苔白而润滑。阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足，故脉迟；寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急故见紧脉。二、热证热证，是疾病的本质属于热性的证候。可以由感受热邪而致，也可以由机体自身阴虚阳亢而致。根据热证的病因与病位的不同，
3、亦可分别出几种不同的证型。如外感热邪或热邪入里，便有表热、里热之别。里热中，有实热之邪入侵或自身虚弱造成，则有实热和虚热之分。这里仅就热证的共性进行分析。【临床表现】各类热证的证候表现也不尽一致，但常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。【征候分析】阳热偏盛，则恶热喜冷。火热伤阴，津液被耗，故小便短赤，津伤则需引水自救，所以口渴喜冷饮。火性上炎，则见面红目赤。热扰心神，则烦躁不宁。津液被阳热煎熬，则痰涕等分泌物黄稠。火热之邪灼伤血络，迫血妄行，则吐血衄血。肠热津亏，传导失司，势必大便秘结。舌红苔黄为热证，舌干少津为伤
4、阴，阳热亢盛，血行加速故见数脉。三、寒证和热证的鉴别辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，就对疾病的全部表现进行综合观察、分析，尤其是寒热的喜恶，口渴与不渴；面色的赤白，四肢的凉温，以及二便，舌象、脉象等方面更应细致观察。四、寒证和热证的关系寒证和热证虽有本质的不同，但又相互联系，它们既可以在同一病人身上同时出现，表现为寒热错杂的征候，又可以在一定的条件下互相转化出现寒证化热、热征化寒。在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。（）寒热错杂在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热借来有上下寒热情杂和表里寒热借杂的不同。1。上下寒热错
5、杂：患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒下热和上热下寒两种情况。上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。（1）上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤，此为寒在胃而热在膀胱之证候。此即中焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。（2）上热下寒：患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸中有热，肠中有寒，既见胸中烦热咽痛口干的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证，就属上热下寒证。
6、2。表里寒热错杂：患者表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和表热里寒两种情况。（1）表寒里热；患者表里同病，寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛身痛，气喘、烦躁、口渴，脉浮紧即是寒在表而热在里的证候。（2）里寒表热：患者表里同病，表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热；或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到发热，头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少
7、。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。（二）寒热转化1。寒证转化为热证：患者先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这就是寒证转化为热证。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致，也可见于治疗不当，过服温燥药物的病人。例如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身病无汗，苔白，脉浮紧。病情进一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热，心烦口渴，苔黄，脉数等症状相继出现，这就表示其证候由表寒而转化为里热。2。热证转化为寒证：患者先有热证。后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；也见于误治、失治，
8、损伤阳气的患者。这种转化可缓可急。如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程。如高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳）这是急骤转化的过程。寒热证的转化，反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。（三）寒热真假当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往容易贻误生命。1。真寒假热：是内有真寒，外见假热的证候。其产生机理是由于阴
9、寒内盛格阳于外，阴阳寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”，阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越阴极似阳的现象，其表现如；身热，面色浮红，口渴，脉大等似属热证，但病人身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮不多，面红时隐时显，浮嫩如妆，不象实热之满面通红，脉大却按之无力。同时还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等症状。所以，热象是假，阳虚寒盛才是疾病的本质。2。真热假寒：是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内盛，阳气闭郁于内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称为“阳盛格阴”、根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓
10、“热深厥亦深”。其表现如：手足冷，脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽干、口臭、谵语、小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔黄而干等症。这种情况的手足厥冷，脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。辨别寒热真假的要领，除了了解疾病的全过程外，还应从以下两个方面注意体察：（l）假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑气血、津液等方面的内在表现则常常如实反映着疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等方面为主要依据。（2）假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色晃白而仅在颧颊上见浅红娇嫩之色，时隐时现，而真热的面红却是满面通红。假寒常表现为四肢厥冷，
11、而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被，而真寒则是身蜷卧，欲得衣被。五、寒热与表里的关系寒证、热证与表里相互联系。可形成多种证候，除上述表寒里热、表热里寒外，尚有表寒证，表热证，里寒证。里热证。兹分述如下：（一）表寒证是寒邪侵袭肌表所致的一种病证。【临床表现】恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白润，脉浮紧。【征候分析】寒邪袭表，卫阳受伤，不能温煦肌表而恶寒，正与邪争，阳气被遏则发热，寒为阴邪，故恶寒重而发热轻。寒邪凝滞经脉，经气不利则头身疼痛。寒邪收敛，腠理闭塞故无汗，脉浮紧是寒邪束表之象，表寒证是表证之一种，特点恶寒重，发热轻，无汗，脉浮而紧。（二）表热证是热邪侵袭肌表所致的
12、一种病证。【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，口干，微渴，或有汗，舌边尖红赤，脉浮数。【征候分析】热邪犯表，卫气被郁，故发热恶寒。热为阳邪，故发热重而恶寒轻且伴口干微渴。热性升散，腠理疏松则汗出，热邪上扰则头痛。舌边尖红赤，脉浮数均为温热在表之征。表热证也是表证之一种，特点是发热重恶寒轻，常常有汗，脉浮而数。（三）里寒证是寒邪内侵脏腑或阳气虚衰的病症。【临床表现】形寒肢冷，面色晃白，口淡不渴，或渴喜热饮，静而少言，小便清长，大便稀溏，舌质淡，苔白润，脉沉迟。【证候分析】寒邪内侵脏腑损伤阳气，或脏腑机能减退，阳气虚衰，均不能温煦形体，故形寒肢冷，面色晃白。阴寒内盛，津液不伤，故口淡不渴喜热饮。寒属
13、阴主静，故静而少言。尿清便溏，舌淡苔白润，脉沉迟，均为里寒之征。（四）里热证是热邪内侵脏腑或阴液亏损致虚热内生的病证。【临水表现】面红身热，口渴，喜饮冷水，烦躁多言，小便短赤，大便干结，舌质红，黄苔，脉数。【征候分析】里热亢盛，蒸腾于外，故见面红身热，热伤津液，故口渴冷饮。热属阳，阳主动，故躁动不安而多言。热伤津液，故小便黄赤。肠热液亏，传导失司，故大便干结。舌红苔黄脉数，均为里热之征。外热内寒病证名。见伤寒论。外假热而内真寒。参见真寒假热条。“真寒假热”：如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔
14、黑而润，脉虽浮大但无力。为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。真寒假热:内有真寒而外见假热的证候。产生机理是阴盛格阳，临床表现：真寒可见精神萎靡,形体倦怠,形寒肢冷,小便清长,大便稀溏.假热仔细分辨，面虽红，但如妆，或游移不定；口虽渴，但喜热饮，饮量不多；身虽热，但喜近衣取暖；脉虽大，但无力表热与里寒同时并见。详表热里寒条。表里寒热错杂的一种表现。患者平素脾胃虚寒，又感风热，或因外邪未解而过服寒凉而致脾胃阳气不足。表现为既有发热、头痛、恶风等表热症。又同时出现大便溏泄、小便清长、肢冷、不渴等里寒证。外寒内热病证名。见伤寒论。外假寒而内真热。参见真热
15、假寒条。“真热假寒”：即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但又有口鼻气热，胸腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。真热假寒：内有真热而外见假寒的证候。产生机理是阳盛格阴，临床表现：真热可见身热恶热，烦渴喜冷饮，咽干，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干；假寒四肢厥冷，但却不欲近衣被。表寒未解，里热已盛。参见表寒里热条。表寒里热证证名。表寒、里热症状同时存在。见医学心悟伤寒主治四字论。由外邪传里化热而表寒未解，或本有内
16、热又感寒邪所致。治表热里寒、里热表寒诀痘紫干红，热盛皮燥，二便清溏，饮食短少，表热里寒，此理显耀，能明此理，药无不效。里热表寒，痘色灰白，粪结尿黄，切牙寒战，辨明施治，功超太皇。表里俱热，狂言烦躁，痘子干红，干燥又渴，二便不通，早下奇方。表里俱寒，痘色灰白，陷顶不红，二便清溏，头温足冷，清浆作痒，寒战切牙，温补回祥。（又曰无汗表实，有汗表虚，诸痛为实，诸痒为虚，红则为热，白则为寒，热应足温，白赤寒热。内寒、内火、内燥、内湿生成的机理一、内寒生成的机理内寒，系内生五邪之一，是脏腑功能、阴阳气虚失调常见的病理反应，因其自内而生，与外感寒邪不同，故名内寒。内寒的产生，以阳气虚衰为根本。阳主热，以火为
17、征兆。人体阳气主温养煦育，蒸化布达，制约阴类。若阳气不足，或阳气虚衰，其温热之性减退，鼓舞之机衰弱，难于制约阴类，即不能抵抗阴的寒凝之性，从而产生一系列寒盛之象，如面色苍白，自汗，畏寒肢冷，便溏，神疲倦卧，脉微等。所谓内寒，其实质就是“阳虚则寒”，是由于阳气虚衰，失于制约阴的能力，从而使阴的寒凝之性得以外现。内寒随五脏阳虚而证有不同。五脏藏精气，精气不外阴阳气血。阴血属阴，阳气属阳。故阳虚所生之寒，又随其所在之脏而表现各异。1、心阳亏虚心居上焦，为阳中之太阳，主血脉而藏神。心阳不足，上焦失温，寒从上起。症见面色苍白，心悸，自汗，舌质淡或紫暗，脉细弱或沉迟。2、肺阳不足肺阳不足，肺气虚寒。肺主气
18、，外合皮毛，主呼吸，司通调水道。肺阳亏虚，寒起胸中，而水液温化失职，津液失布，痰饮内停，水道不通，。症见咳喘气促，甚则仰息不能平卧，小便不利，形寒肢冷，面白少气，舌淡苔白，脉迟等虚寒之象。3、脾阳亏虚脾阳亏虚，中焦虚寒。脾胃居中，主纳化水谷，输转精微，以阳气为运用。中焦阳虚，寒从中生，常见脾胃虚寒的病理改变。中阳虚而不运，脘腹疼痛，喜温喜按，四肢清冷，呕吐泄泻，完谷不化，苔白，脉沉迟无力。若阳虚寒盛，温运无力，水液停滞，泛溢为水肿，停积于腹内为臌胀。4、肾阳亏虚肾阳亏虚，为内寒之根。人身之阳，根于肾命。故肾阳为一身阳气之根。肾中阳气又称命门火，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚生寒，外不能温养形体肢节，
19、内不能煦育诸脏之阳，则通身阳气皆因之而虚衰不振，阴寒由此内生。症见手足不温，或畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，面色苍白，多尿或不禁，遗精阳萎，腰背酸痛，妇女常见宫寒不孕，舌质淡胖，有齿印，苔白，脉沉迟。总之，内寒起于阳虚，而根于肾命之火，火旺则内寒不生，火衰则内寒遂起。二、内火产生的机理内生火热名曰内火，为内生五邪之一。内火的产生，主要是由脏腑阴阳气血失调所致。内火为病属于实邪，但由于导致内火产生的原因不同，因此，内火有实火虚火的不同。1脏腑实火皆从郁化脏腑实火的原因产生多端，机理颇为复杂，但细析之，大约不出饮食失节，七情过激，情志失调，以及感受外邪，引发脏腑实火。饮食不慎，恣食辛辣香燥，或嗜食
20、肥甘厚味，或嗜酒无度，一则损伤脾胃，升降失司，气机郁滞而化火；一则积热内生，蕴结化火，薰蒸脏腑。情志失调，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，或思虑过度，思则气结，气结日久，亦能生热化火；或暴怒所触，五志过极，皆从火化。质疑录说：“人身捍卫冲和不息之谓气，扰乱变动妄行之谓火。火与气，二而一一而二者也”。情志失调所生之内火，其机要在气机紊乱，情志过极，五志皆可化火，但以心火、肝火最为常见。2内生虚火，当分阴阳阴虚火旺。阴阳互根互制，若热病后期，阴分耗伤；或劳欲无度，阴精耗伤；或久病不复，阴液亏虚；或先天禀赋虚弱，肾阴素亏；或肝郁化火，久耗阴液。阴液既亏，阴不制阳，内热既生，而水亏火旺，这是阴虚之火产生
21、的机理。素问阴阳应象大论说：“阴虚则热”。阴火内起。阴火之名，始于东垣。从东垣对“阴火”的表述看，其意大致有三：一是阴虚内热。实是说思虑过度，心阴耗伤，心阳独亢，而心火内盛的病理。二是气虚发热。发热本当用苦寒清泻，但气虚时的发热，则由于元气不足，以致心火独盛，出现一系列的热象，这时的心火，就称为阴火，用寒凉而发热反甚，以甘温之法则热除病退，因而把这种不同于阳热火邪的火热之征，称为“阴火”。三是气虚感受外邪，邪正相搏而发热。从内生五邪的角度看，气虚时的发热，便是阴火。阴虚火浮。阳主外而根于内，若肾阳虚衰，真阳无根而浮越于上，所形成的假热之象，是为元阳虚衰，为虚火上浮，即临床常说的“假热”证。三、
22、内燥产生的机理内燥为内生五邪之一，以津液损伤为病理基础。凡能消耗津液的各种原因，皆可导致内燥，但内燥的产生，主要有因热、因寒两方面的原因；此外，根据其损伤的程度，又有伤津、伤血、伤阴精的不同，但总以津液精血枯竭而成燥。1内燥的成因热灼津液，津伤成燥。内热之起，或因饮食不当，过食辛辣香燥，肥甘厚味，以致积热内蕴，热灼津液而致燥；或因七情所伤，肝气郁结，气郁化热，或五志过极，皆从火化，郁热郁火消灼津液，内燥由生；或因气机不利，气滞血瘀，瘀血内阻，气血不行，气血郁滞而化热，以致津液内伤，失于布散，肌肤脏腑失养而致燥。由于五脏皆能生热生火，故内燥因于肺热者，多伤肺津，甚至肺阴不足，则燥起于上；胃热胃火
23、必耗胃阴，燥由中起；心火炽盛，劫烁心阴，耗伤心血；肝经郁热郁火，内耗肝阴，而上灼心血，下耗肾液；肾家火旺，先耗肾液，上蒸则诸脏阴液皆受其灼。由此，可致五脏内燥峰起，而病之根本却在五脏精血津液亏耗。所以说，内燥以津液阴血耗伤为终结。寒凝气机，津凝不布致燥。寒为阴邪，性主收敛，寒自内生，必是阳气不振，气化失常，气不布津，津液因而凝滞，失于滋润濡养之职，内燥因此而生。金匮要略所记载的肺中虚冷，气不化津，使肺失濡养，肺叶干燥枯萎，就以肺气虚冷开始，以肺燥失润为结局。2内燥致病的机理肺燥津伤。久病肺疾不愈，热烁津耗，肺失润降，宣降失调，脏腑肌肤失养，咳嗽或喘促，气短，干咳无痰，口燥咽干，鼻燥不利，或渴而
24、多饮，舌红，苔黄燥，脉数。肺虚凉燥。肺气不足，肺阳受伤，肺气虚冷，气化不利，津液不布，不但肺叶失于润养而干燥枯萎，肌肤筋脉亦失濡养，呈现一派干燥枯涩之象。阴虚为燥。大病久病，阴虚未复，或久病失血，阴血亏虚，不能滋荣，以致肌肤干燥，皴裂作痒或疼痛，肌肉消瘦，五心热甚，咽干口燥，大便燥结，脉细而涩。津枯肠燥。大肠主传导化物，又主津液。津液耗伤，肠道失润，传导失常，以致大便燥结不行为特征。常见病机有两方面，一是饮食失节，燥热内盛，或素体阳盛，热郁伤津，津伤肠燥；二是热病之后，津液受伤，而余热留恋不去，以致肠道失于滋润，传导因之不畅。四、内湿生成与脾肾的关系湿生于内，名曰内湿。湿属阴类，内湿是由于水液
25、运化、输布失常而产生的病理产物。内湿产生的关键是水液输化失司，而人体主持水液代谢的脏腑，以脾肾为主，因此，内湿的生成与脾肾关系最为密切。1脾失健运，湿邪内生湿自内生多责之脾。湿本于水液，而人体运水化湿的关键在脾。素问太阴阳明论说：“脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液”。脾主运化水湿，饮食所伤，劳役失度，思虑所伤，久病不愈，皆可损伤脾气，导致健运失司，不能行其津液，水谷精微不能输布，是以聚而成湿。素问至真要大论说：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾病生湿，病机有虚实之分。其实者，邪实阻滞，妨碍脾运，气阻生湿；其虚者，脾胃气虚，运化无力，或脾胃阳虚，湿自内生，从寒而化，为寒湿之证。2肾失蒸化，水湿内停内湿的产生与肾阳蒸化失常也有密切关系。肾中阳气为一身阳气之根。而肾在水液代谢过程中具有至关重要的作用，故称“肾为水之下源”。这一重要功能主要依赖肾阳的蒸腾气化来完成。肾阳的蒸化主要表现在三方面：一是肾中阳气的蒸腾，使经三焦水道而行于下焦的水液能够复上腾，继续参加津液代谢，其浊者归于膀胱为尿；二是肾阳的气化，司膀胱开合，开合得宜，则小便藏泄有度；三是肾阳支持脾阳。如果先天不足，或年老体衰，劳欲过度，久病伤肾，肾阳不足，则蒸化失职，水液不能正常蒸化、布散和排泄，就会导致水停成湿，甚至水湿泛滥_