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1、-病房护理质量检查内容-第 8 页一、海南省护理质控标准：1、正确确认患者身份（1）所有患者佩戴腕带（2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序（2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通（1）护士知晓本专科常见危急值（2）护士执行“危急值接获流程”正确（3）危急值登记无漏项，信息记录完整（4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录（5）护士知晓什么情况下执行口头
2、医嘱（根据医院制度）（6）口头医嘱执行正确4、高危药物的安全管理和使用（1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件）（3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求（4）配置和使用药物时双人核对5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者）（1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况（2）手术交接记录单填写完整正确6、降低医疗相关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证（2）手卫生设施、用品齐全（3）适时洗手或手消毒（4）洗手方法正确7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险（1
3、）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录（2）高危患者每周有评估并记录（3）病情变化随时有评估（4）评估结果与患者病情相符（5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识（6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知（7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录（8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程8、防范与减少患者压疮发生（1）入院时有压疮风险评估并记录（2）病情变化时随时评估并记录（3）压疮风险评估正确（4）压疮预防措施落实到位并有记录（5）护士知晓压疮分期及处理方法9、危重患者转运（含转科）（1）转运前有患者病情评估记录（2）转运工具良好（3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手
4、术室、产房之间的转接（4）对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定10、临床护理 操作常见并发症的预防及处理（1）病区备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（2）护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症预防措施及处理流程（3）有护理技术操作培训和考核计划并落实到位11、重点环节应急管理（1）有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理）管理制度（2）有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理等）应急预案（3）应急预案有培训或演练，至少每年一次（4）护理人员配置化疗药物时防护措施落实到位（5）锐器处理到位（6）
5、隔离患者实施治疗及护理时防护措施落实到位二、患者和家属的权利相关评审要素1、患者隐私保护（1）操作时有保护患者隐私措施。（2）患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处（3）人员离开电脑时，退出界面三、患者评估相关评审要素1、入院评估（1）8小时内（班内）完成（2）评估完整（3）评估正确2、ADL评估（1）按要求评估（2）病情变化或自理能力发生变化随时有评估（3）评估结果与病情相符。四、患者及其家属的教育相关评审要素1、健康教育（1）健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应宣教资料）（2）护士根据病人病情和健康需求进行健康宣教（3）健康宣教内容有记录2、疼痛护理（1）护士知晓常用疼痛评
6、估工具（2）护士知晓常用疼痛评估方法（3）疼痛评估方法正确（4）疼痛评估结果正确（5）按要求进行评估和记录（6）疼痛患者评估与再评估及时准确（7）使用PCA患者管理符合要求（8）疼痛宣教落实，有记录3、护理措施（1）护理级别与病情相符，标识正确（2）床单位整洁、无污迹（3）病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）（4）护理措施落实到位并有记录（5）能及时处理专科应急情况（6）专科护理常规落实到位4、输血护理（1）护士知晓输血相关知识（交叉配血、取血、输血、保存，输后处置等）（2）输血查对方法正确（3）输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）（4）血液输注及时（血液出血库后30分钟内
7、输注，4小时内输注完毕）（5）输血评估记录（输血开始时、输血15分钟后、输完血后）符合要求，有反应及时评估（6）护士知晓常见输血反应（7）护士知晓输血反应处理流程（8）输血后处置符合要求六、药物管理和使用相关评审要素1、药物冰箱管理（1）冰箱清洁无杂物（2）冰箱温度控制在2-8C，特殊药物根据药品储存需要调整，每天监测记录两次（3）温度异常8、2，特殊药物根据药品储存需要调整，每天检测记录两次（4）冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）（5）冷藏药物标识清楚，账物相符（6）护士知晓冰箱温度异常处理流程2、药物贮藏（1）各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚（2）备用药品帐物相符，最低量
8、备药（3）药名相似、包装相似、一品对规或多剂型药物的存放有明显的警示（4）药物分病人、分种类单独防止，标识清楚（5）药物贮藏区域每日有两次温湿度（温度控制在30以下，湿度控制在35%-75%）监测记录3、给药管理（1）药物开启标识符合要求（有开启时间签名）（2）药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用（3）所有药物有给药医嘱（4）患者处无药物存放（除自备药）（5）给药时间符合医嘱要求（6）护士说出药物的作用、不良反应、注意事项（7）护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理七、质量改进与患者安全相关评审要素1、质量改进（1）病区有质量改进项目（2）护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务（3
9、）有改进项目的原始数据（4）有改进成效的维持2、不良事件上报（1）护士知晓不良事件报告流程（2）不良事件主动及时上报（3）重大不良/警示事件有根本原因分析八、感染的预防与控制相关评审要素1、物品管理（1）物品洁污分区，放置合理（2）无菌物品与非无菌物品分开放置（3）无菌物品标注开启及失效日期，无过期（4）物品表面清洁2、污物、医疗废弃物管理 （1）放置医疗废物间或柜上锁，有标识（2）医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，有标识（3）医疗废物不超过放置容器的3/4（4）使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4（5）医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏24小时6、化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识7、特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚8、污物间整洁9、血液、体液等污染的被服单独放于黄色垃圾袋内10、血液、体液等污染的工作服单独存放于黄色垃圾袋内