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1、-神经系统护理评估-第 7 页 神经系统护理评估目的：1.评估患者神经系统功能及变化。2.判断是否需要进一步治疗或治疗的效果。相关理论知识：1.神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。2.神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。其功能是：控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。3.神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。及时、准确的神经系统评估，可以判断神经系统的功能及变化，为进一步诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间。Glasgow昏迷评分表评定患者睁眼、言语及运动三方面的
2、反应，根据所得评分高低可以反应意识障碍的程度。积分越低，表示意识障碍越严重。5.本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。用物：手电筒听诊器血压计操作流程：项目操作步骤解释和注意点准备1.规范洗手，向患者及家属作自我介绍。2.评估病房环境、床单位及患者，解开约束具。3.询问睡眠情况，关注患者及家属情绪。解释检查目的及配合要点。4.放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。易于观察、操作。操作程序1. 评估意识清醒程度，包括能否唤醒和意识障碍的程度（GCSGlasgow昏迷评分量表评定）1.1 呼唤患者的名字。1.2 如果呼唤无反应，用力摇晃患者的肩膀。1.3 仍无反应，评估患
3、者气道、呼吸、循环，CPR流程。1.4 排除患者心脏骤停后，给予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨缘压迫；用手掌关节沿胸施压滑动等。应避免造成患者损伤。1.5 观察患者睁眼反应：4自主睁眼3呼唤睁眼2经疼痛刺激睁眼1没有反应1.6 患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询问患者评估其定向力：.1问患者：“你在什么地方？”气管插管或切开患者可问：“这里是你家吗？”“这是医院吗？”等闭合性问题。1.6.2 问患者：“现在是几月份？”“今天是几号？”“现在是上午还是下午？”1.6.3 就床边的家属或医务人员，问患者：“他/她是你什么人？”1.7 评估患者是否能讲话？讲话清楚？词不达意？发音模糊？就语言反应进行评
4、分：5回答正确4回答错误3语无伦次2只能发声 1没有反应1.8评估患者是否遵守指令，嘱患者“握住我的手”。“摇一摇你的头”。等，观察起运动反应：6遵令动作5疼痛刺激有定位动作4疼痛刺激有退缩动作3疼痛刺激肢体屈曲2疼痛刺激肢体曲展1没有反应2. 评估瞳孔反应：2.1 用左手拇指和食指将患者双眼上睑上提，先将电筒光照在患者鼻梁部位，观察瞳孔大小、形状、位置是否对称。（清醒患者，嘱其注视远处。）2.2 光反射：用电筒光快速从侧方分别照射左右瞳孔，观察瞳孔是否呈活跃和对称收缩。感光瞳孔缩小为直接对光反射，对侧未感光瞳孔收缩未间接对光反射。3. 评估四肢肌力：3.1患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，
5、暴露双腿。 如果患者清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手紧握，感觉患者的握力，评定上肢肌力。 让患者尽量抬高下肢，检查者施予下压的阻力，评定下肢肌力。 0级：完全瘫痪。 1级：可见肌纤维收缩而无肢体远动。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻力。 4级：能作抗阻力运动，但较正常差。 5级：正常肌力，用S表示。3.4 意识不清，不能配合肌力检查的患者，观察其有无自发运动。4. 评估生命体征：4.1观察有无收缩压增高，脉压增宽，随后血压下降。 观察有无缓慢心率 观察呼吸频率节律深浅度的变化，注意有无呼吸暂停现象。 持续体温过高，应考虑是否为中枢性高热
6、。4.5清醒患者，进行头痛评分。 意识不清或昏迷患者根据行为疼痛评估量表评分。因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能睁眼用“C”表示。醒状昏迷患者睁眼评分为“1分”。近期记忆缺失，定向错误等常是意识改变的早期症象。评估地点定向力。评估时间定向力。评估人物定向力。气管插管患者，语言用“T”表示。患者意识清楚，但有言语障碍，用“D”表示。如果观察到两个不同反应，则评好的那一个。了解皮层功能。对疼痛刺激表现出痛苦，厌恶表情，或对刺激能躲避。去皮层体位：上肢呈内收，内旋及屈曲，下肢呈伸张状态。去大脑体位：四肢均呈内收，内旋及强直性伸张姿势。提示脑损害严重，预后差。动眼神经和脑干（交感神经纤维）支配瞳孔大小和反应。针
7、尖样瞳孔桥脑损伤：一侧瞳孔散大动眼神经受损，一侧脑损伤：一天瞳孔缩小颈交感神经损伤：双侧瞳孔小光反射消失脑干病变：双侧瞳孔散大固定最多见于脑疝晚期。评定肌力时，注意比较左右两侧。肌力4级以下，评定标准上下肢相同。0级：为A表示。1 4级：用W表示。须描述肌体几级，如“W3+”。5级：用S表示。自发运动：用SP表示。中重度急性颅内压增高时，会出现Cushing综合征：表现为：呼吸慢而深，脉搏缓慢有力，血压升高。头痛为颅内压增高表现之一。患者/家属教育：1.神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分信任与合作。2.评估过程中可能会对患者造成不适，但却可以及时发现患者的病情变化。3.在评估过程中
8、，需家属共同协助护士防止患者发生拔管、坠床、伤人等意外情况。4.指导家属：患者出现意识程度下降，如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力下降和烦躁不安、剧烈头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。护理记录：1.结果记录在ICU的重症记录单和神经系统的重症记录单上。2.需记录：GCS总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、生命体征及其他所发现的阳性症状和体征。3.护士签名及日期、时间。神经内科护理床边体格检查流程1. 自我介绍，必要时放下同侧床栏。2. 询问睡眠情况，关注病人情绪。3. 神经系统：神志，瞳孔大小及对光反应。4. 口腔粘膜情况：观察有无出血，破损，白斑等。5. 呼吸系统：要求听诊器紧贴病
9、人皮肤，勿隔衣操作。双侧对称听诊，听诊区域前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为两侧肩胛骨下端，两侧肺底部。听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间12个呼吸回合。有无咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等。6. 循环系统：听诊心尖部心律及心率，有无心脏杂音，测脉搏。7. 评估双上肢肌力，双手握力，双侧手指毛细血管充盈度。8. 全身皮肤情况：特别是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，双侧踝部等。9. 消化系统：视诊：观察腹部有无包块等。听诊：以脐为中心，划十字，分为4个象限，分别听诊肠鸣音，每个象限听到一次即可，最后一个象限听诊1分钟。 触诊：从左下腹开始。询问有无腹痛，腹胀，大便情况等。10. 泌尿
10、系统：关注尿色，尿量等。11. 检查下肢肌力。12. 水肿：找到胫骨前端，用大拇指按压，检查有无水肿，同法按压双侧内外踝。13. 检查双侧足背动脉。14. 将双手放置患者足底，嘱患者用力蹬检查者，检查双下肢的力量。15. 对有留置针的患者，应该评估留针的部位，有无红肿痛，留置时间等；有引流管的患者，检查敷料，引流管有无扭曲，折叠，引流量，色，性状等。16. 此流程为体检的基本过程，在体检过程中，应该根据病人的病情有针对性地再仔细询问及检查，总的原则视具体情况而定。附：神经内科病人根据不同病种体格检查的重点：脑梗塞：神志，瞳孔，面舌瘫，咽反射，肌力，肌张力，全身皮肤特别是骨隆突部位，深浅感觉，平
11、衡能力（能够下床活动的病人），足背动脉等。重症肌无力：咽反射，延髓肌，颈肌，呼吸机，四肢骨骼肌等。格林巴利综合征：面瘫，咽反射，深浅感觉。癫痫：全身皮肤粘膜，包括口腔粘膜。蛛网膜下腔出血：脑膜刺激征，睡眠，大便情况。帕金森氏病：咽反射，震颤，面部表情，肌张力，步态，大小便情况等。护理体格检查标准项目 内容分值 扣分标准扣分用 物护士准备：衣帽整洁，洗手2自身准备不妥扣2分物品准备：治疗车，治疗盘，听诊器，血压计，（体温表，酒精棉球可不准备），纱布（或纸巾），手电筒，压舌板，污物桶，擦手液，记录本，笔3少一件扣1分操作步骤1.携用物到床边，自我介绍，放下同侧床栏2未介绍扣1分未放床栏扣1分2评估
12、患者（睡眠，情绪及疾病相关的内容）做好解释，取得患者的配合，拉好床帘5未评估扣3分未解释扣1分未拉床帘扣1分3.按要求测体温（可不测）脉搏呼吸血压，结果反馈给患者并记录10每项操作不符合标准扣2分操作顺序错误扣2分未反馈扣1分未记录扣1分4.神经系统：评估意识，检查瞳孔大小及对光反应4检查方法错误一项扣2分5.口腔粘膜情况：检查舌面，双侧颊部，咽部；观察有无出血，破损，白斑等。3未检查扣3分检查不到位扣2分6.呼吸系统：评估患者咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等；双侧对称听诊，听诊区域前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为两侧肩胛骨下端，两侧肺底部听诊器紧贴病人皮肤；听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间为12个呼吸回合10未评估扣2分听诊部位一处错误扣1分听诊方法错误扣2分