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1、-原发性高血压患者用药指导-第 5 页对于高血压患者，心电图检查重点在于有无显示左心室高电压或左心室肥厚劳损图形。心脏超声检查重点在于有无室壁肥厚、心脏扩大、左心室收缩功能或舒张功能下降。对于高血压患者，肾脏检查和肾功能检查重点在于目前有无肾功能不全，化验肌酐和尿素是否升高，是否做过肾脏及肾上腺、肾动脉超声，有无肾动脉狭窄。有无蛋白尿。化验血脂、血糖及肝功能等。如果患者有心室肥厚、心脏扩大、心衰，可首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，还可以联合应用利尿剂。如果患者有双侧肾动脉狭窄，则尽量选择钙拮抗剂。如果患者心率或脉搏偏快，钙拮抗剂中尽量避免选用硝苯地平（可反射性引起心率加快），
2、并可加用受体阻滞剂。并建议尽量选择长效降压药，一天1次，避免血压波动。轻度高血压，开始可给予单药较小剂量，每天服药前和服药后测定血压，使血压逐渐下降至140/90mmHg以下。48周后如仍未达标，可再加另一种降压药联合应用。2级以上高血压，一般需要2种或2种以上药物的合理配方。医师询问高血压患者有无夜间不能平卧或夜间憋醒现象的原因主要是根据这个现象判断是否存在心力衰竭。如果高血压患者早晨血压偏高，应选择作用时间较长的长效降压药，对高龄老年患者应选择降压平稳的药物。如收缩压控制不理想，尤其早晨血压高难以控制，建议应用钙拮抗剂中的氨氯地平等长效降压药。此外，如患者有冠心病、稳定型心绞痛，心率偏快，
3、可联合应用受体阻滞剂如美托洛尔缓释片或比索洛尔。在降压时兼顾冠心病的治疗，尽量选择一药多效的方案。卡托普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，最常见的不良反应是咳嗽、表现为咽痒、干咳。可将其更换为血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）或者其他。尽量使用可以每天服1次就能维持24小时疗效的药物。测量血压时，被测量者上臂及血压计与心脏处在同一水平位。测量血压之前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、饮用含咖啡因的饮料、饮酒等，精神放松，排空膀胱，至少安静休息5分钟。两次血压测量间隔时间12分钟。在未用降压药的情况下，不在同一天的3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。1级高血压（轻
4、度）：收缩压140159mmHg和/或舒张压9099mmHg。2级高血压（中度）：收缩压160179mmHg和/或舒张压100109mmHg。3级高血压（重度）：收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg。高血压可导致心脏病、脑血管病、肾脏病、动脉粥样硬化、主动脉夹层、周围血管病、视网膜病变及眼底出血等，心脑血管病的发生率和死亡一半以上与高血压有关。高血压早期靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；微量/少量蛋白尿。高血压晚期靶器官损害：心脏扩大，心力衰竭，冠心病，脑卒中偏瘫（脑出血及脑梗死），大量蛋白尿及肾功能受损，尿毒症。根据患者血压水平、危险因素、靶器官损害、伴有临床疾病进行危
5、险分层，可分为低危、中危、高危。低危：1级高血压，且无其他危险因素。中危：2级高血压；或者1级高血压并伴有12个危险因素。高危：3级高血压；或者高血压1级或2级，伴3个或3个以上危险因素；或者高血压伴有靶器官损害；或者高血压伴有临床相关疾病。高血压的易患危险因素包括肥胖、高盐饮食、长期过量饮酒、长期精神过度紧张、高血压家族史。找不到其他能引起高血压的疾病和直接原因，即排除了继发原因造成的血压升高，则为原发性高血压。继发于其他疾病，或某种原因或药物引起的高血压称为继发性高血压。常见继发原因有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉疾病及药物性高血压等。高血压急症是
6、指血压急剧升高，病情急剧恶化，伴重要靶器官进展性损伤，而且需要急诊快速处理和降压的一系列临床紧急情况。包括收缩压220mmHg和/或舒张压130mmHg；高血压伴有急性脑卒中；高血压脑病；高血压伴急性心肌梗死；高血压伴急性左心室衰竭和肺水肿；高血压伴不稳定心绞痛；主动脉夹层动脉瘤等情况。对于初诊高血压患者应该询问以往血压情况、是否服用影响血压的药物、既往病史、个人生活、烟酒情况、家族史、还要进行体检，做血常规、尿常规、血脂、血糖、肾功能等实验室检查，以及心电图、眼底检查、超声心动图等辅助检查，还要针对心脏、脑、眼、肾脏、周围血管进行检查。晨峰血压指上午610点血压异常升高。此时间易发心脑血管病
7、事件。大约一半左右的心脑血管病发生在该期内。初次发现高血压患者，首先应开始生活方式的改变。如发现单纯血压很高，收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，应立即给予合适剂量的降压药治疗，并密切监测血压，多次测量。如患者初次发现血压高，并伴有心、脑、肾等其他疾病，也应尽快给予降压药物治疗，并长期坚持。如考虑高血压急症，应建议患者尽快到医院急诊就诊。如患者单纯轻度偏高，收缩压140159mmHg和/或舒张压9099mmHg，而无其他疾患，低危患者且无不适，也可以先观察不服药，积极监测血压4周。如多次升高，或经过危险评估后，则可开始药物治疗，如有不适也开始服药。越高危者，越应尽快用药。普通高血压
8、患者应将血压降至140/90mmHg以下。老年（65岁）低危患者血压降至150/90mmHg以下即可。年轻人或伴有糖尿病、慢性肾病、冠心病、既往陈旧性脑血管病史等高危患者，血压建议降至130/80mmHg以下。一般情况下，12级高血压可在数周内血压逐渐达标，并长期坚持。老年人可放慢速度。若患者高血压急症，应根据不同病情尽快相应处理，目前指南推荐：1小时内使平均动脉压（1/3收缩压+2/3舒张压）迅速下降20%25%或降至160/90mmHg，在随后的26小时内将血压降至较安全水平，保持临床情况稳定，在以后2448小时逐步降低血压达到正常水平。但急性脑卒中例外，急性期应该保持较高血压，以后使用和
9、缓的药物慢慢降压至合适水平。如需长效降压药和短效降压药联合使用，可在晨起先服短效降压药。并注意各药的起效时间。每天1次用药者，最好在早晨空腹时服用，因为饭后可使药效减少10%20%。当然，正在合并有胃溃疡的患者，可以饭后服用，以便减少某些药物对胃部的直接刺激作用。若患者75岁以上，体弱多病，体重偏轻，50kg；或合并较重的肝、肾功能不全者，严重的颈动脉或颅内动脉狭窄，脑梗死急性期和亚急性期；严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全等等，上述患者不要将血压降得过低或一味追求降压，此时血压过低会使脑供血、肾供血受影响，得不偿失。80岁以上老年人应将血压控制在150/90mmHg以下。合并糖尿病、高血脂时，
10、血压应该控制得再严格些，血压控制在130/80mmHg以下，可使患者全面获益。每次测压时要心中有数，若要观察是否经过24小时血压仍然达标，要在晨起后服药前约68点左右量第一次血压；要观察血压最大降幅或者是否降得过低，在药物高峰时间测血压，可于服药后24小时测量，每天1次的半衰期超过13小时的降压药，可在早晨服药后的812小时测第二次血压；第三次测量最好在睡前。当然，降压方案已经摸索平稳后，就不一定需要过频繁的测压了。家中自测血压应该使用经过校准的水银柱血压计，家中自测值常比诊所血压低510mmHg。电子血压计袖带应该放在肘以上的上臂测压，在腕部测压不准确，而且需要定期校准。一般电子血压计的测量
11、值低于水银柱血压计。若血压受环境影响波动较大时，可用24小时动态血压（ABPM）监测、评估、指导合理调药。2007年欧洲高血压防治指南，美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第7次报告（JNC7）和2010版中国高血压防治指南，均推荐5大类常用降压药：即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、受体阻滞剂及利尿剂。另外，固定剂量复方制剂也已作为常用的一类高血压治疗药物。目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以降将收缩压，又降舒张压，但有些侧重。其中的CCB和噻嗪类利尿剂对治疗单纯性收缩期高血压疗效更好。心率快时可用受体阻滞剂。单纯性收缩期高血压多
12、发生于老年人中，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，及收缩压增高明显，而舒张压降低、脉压加大。对于中老年高血压患者，CCB可以合用噻嗪类利尿剂，正好后者可抵消前者的水肿副作用，而同时不会过度地进一步反射性增高交感神经和肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性。如血压控制仍不理想，可再加用ARB/ACEI。须知心、脑、肾等重要器官的有效供血需要至少平均中心动脉压达到6070mmHg以上。若收缩压140mmHg，舒张压50mmHg时，其平均动脉压为72mmHg，完全可以满足心、脑、肾等重要器官的有效供血。然而，年龄过大、心率过慢（50次/分左右）时，或者合并相应的血管狭窄性缺血时等情况，过低的血压就有
13、可能不能满足重要器官的需要了。故降压需要适度，不宜过低。年轻人高血压通常是由于小动脉硬化造成周围血管阻力增大，所以在用药时应注意降主动脉压。老年人高血压主要是由于大动脉硬化造成，大动脉的弹性扩张不到位，造成脉压差增大，所以在用药时应注意降收缩压。指南所推荐的五大类降压药，都可以即将收缩压，又将舒张压。其中ARB/ACEI，对以舒张期高血压为主的患者效果更好些。以舒张期高血压为主的患者多发生于中青年中，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，即收缩压增高不明显，而舒张压过高、脉压缩小。这些可能因为患者的交感神经和RAS的活性异常亢进所致，故降压药选择应以RAS拮抗剂为主，合用小剂量的噻嗪类利尿剂
14、效果更佳。若心率过快且有强适应证，还可适量合用受体阻滞剂。若仍未达标，可进一步合用CCB。糖尿病患者应严格控制血压，降至130/80mmHg以下。ACEI类（即普利类药物）或ARB类（即沙坦类）药物具有改善心血管重塑、保护靶器官、改善代谢、减少尿微量白蛋白的作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB类药物（即地平类药物）对代谢无不良影响，同样适用于糖尿病患者。肾脏疾病高血压患者应严格控制血压，降至130/80mmHg以下。轻、中度肾功能不全者首选ACEI/ARB，有利于防止肾病进展，但要注意严密监测肾功能。如肾功能恶化，则应停药。重度肾功能不全者不建议应用A
15、CEI和ARB，可用长效CCB；在透析治疗同时，也可合用ACEI/ARB，其中替米沙坦经肾脏排泄比例最低（1%）。由于受体阻滞剂减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、降低心肌耗氧量，可减少心绞痛发作和增加运动耐量，只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为冠心病早期初始治疗药物。受体阻滞剂还可减少恶性心律失常及猝死发生，改善预后。在慢性稳定型心绞痛患者的治疗中，已被公认作为“ABC”二级预防治疗之一，可明显降低死亡率，但具有拟交感活性的受体阻滞剂心脏保护作用较差，阿替洛尔尚无明确证据表明能影响患者的死亡率，故推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。长效钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少肌
16、耗氧量，达到缓解心绞痛作用，变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的自发型心绞痛，长效钙拮抗剂是首选一线药物，二氢吡啶类（氨氯地平等）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓）同样有效。频发心肌缺血，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可用地尔硫卓，或患者不能耐受硝酸酯和受体阻滞剂或者两药已用足量后，可使用地尔硫卓控制复发性缺血，但因其负性肌力效应较强，肺水肿或严重左心室功能不全者应避免使用，且不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征的患者。短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，除变异型心绞痛以外应尽量避免使用。高血压合并冠心病的患者应用长效钙拮抗剂，研究证实它对于心脑血管不良事件的相对危险较低。
17、常见副作用有外周水肿、面部潮红、头晕、头痛、心悸、无力等。高血压、稳定型心绞痛合并心衰必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平，有研究表明氨氯地平具有一定的抗动脉粥样硬化作用。合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者，应该长期使用ACEI，降低死亡率，所有冠心病伴高血压患者均能从ACEI治疗中获益，也可使用治疗。目前临床上常用的受体阻滞剂有美托洛尔及缓释片、比索洛尔、阿替洛尔。此外，卡维地洛、阿尔马尔是受体加受体阻滞剂。氢吡啶类有硝苯地平及其缓释片、控释片、尼群地平、非洛地平及其缓释片、氨氯地平、拉西地平及贝尼地平，国内还有左旋氨氯地平等。另外，还有常用的非二氢吡啶类地尔硫卓及其缓释片
18、。常用类药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利及赖诺普利等。包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦及奥美沙坦等。一般不建议和长期联合应用，尤其在血压不太高时，可能会升高血钾和影响肾脏功能。常用的利尿剂降压药有氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯及袢利尿剂（如呋塞米）等。应用氢氯噻嗪、吲达帕胺及袢利尿剂时需要常规补钾。小剂量氢氯噻嗪.与或合用时一般可不用补钾，除非当血钾偏低时。我国目前常用的复方降压药有复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶等多种复方降压片，组方中的成分药已经过时，并且对患者能否获益一直收争议，某些复方降压片在国际上的最新指南以不推荐。因其明确的降压作用及价格低廉，被中国基层指南推荐，仍可作为基层降压药的一种选择，尤其在贫困地区。高血压患者饮食生活应该注意低盐低脂饮食（每人每天食盐量不超过6g，脂肪量应控制在总热量的25%以下），控制体重（将体重指数控制在25以下），适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果和富含不饱和脂肪酸的食物，戒烟、限酒，适量运动，减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。