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1、透析充分性透析充分性1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素去除分数Kt/V相关 1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS)血液透
2、析方式血液透析HD血液滤过HF血液透析滤过HDFCRRT 血管通路 长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺透析时间：首次透析2小时 维持透析 3次/周，45小时/次血流量： 首次 100150ml/min 维持 200300ml/min透析液流量：500ml/min抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量 低分子肝素 无肝素透析血液透析液的组成钠137144钾03钙1.252镁0.250.75氯98112碳酸2735糖05.5血液透析充分性血透充分性定义 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或充分透析。充分透析(adequate d
3、ialysis)早期定义：维持生命的最小剂量透析现在定义：恰当透析(optimal dialysis) 血透充分性的标准 1. 病人自我感觉良好 2. 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d) 3. 血压得到良好控制 4. 没有明显的液体负荷 5. 轻微酸中毒，高血钾或高磷血症 6. 血清白蛋白35g/L 7. 血色素Hct25% 8. 轻微肾性骨病 9. 周围神经传导速度和脑电图正常10. Kt/V1.3, nPCR评价血透充分性的指标临床评价客观检查 体重、血压、实验室检查测定溶质去除的量测定小分子去除测定血透量的指标多少量合理？Urea毒性低分子量小：60-dalton水溶
4、性，广泛分布于全身水中透析可去除作为其它尿毒症毒素的代表，测定透析充分性！尿素减低率(URR) 透前BUN透后BUNURR= 透前BUN缺点： 营养状态尿素去除指数Kt/VK:透析器对尿素的去除率(ml/min)t:透析时间(min)V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml)Daugirdas II公式Kt/V= -ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wln：自然对数R：透后BUN/透前BUNt：透析时间(小时)UF：超滤量(升)W：患者透后体重(kg) 蛋白分解率PCR=5420透前BUN-上次透后BUN /Ti+透析间期总尿量 Ti: 两次透析间期时间，minnPCR=PCR/标
5、准体重蛋白分解率NPCR=1.2URR=65%血液透析方式的选择和血液透析方式的选择和透析充分性透析充分性透析充分标准KT/V周URR：透前BUN-透后BUN/透前BUN70%CCR50L/ 周2营养状况良好： nPCR临床评估：达至干体重； 患者感觉良好 长期透析并发症少制定透析剂量尿素减低率(urea reduction ratio,URR)Kt/V影响血透充分性的因素1. 血管通路及重复循环2. 透析膜面积，溶质去除率及生物相容性3. 透析器复用4. 剩余肾功能5. 血流量6. 透析液流量7. 治疗时间8. 治疗频率影响Kt/V值的判定透后BUN的取样透后BUN反跳血管通路再循环心肺再循
6、环血管通路再循环透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循环即停止20秒血管通路再循环常见于泵速动脉血流速，内瘘血流缺乏吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻动静脉穿刺点距离：10cm透析管路的反向使用 校正方法动-静脉内瘘：泵速降至50-100ml/min，维持12分钟后取血动脉端取样中心静脉置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血减少重复循环的措施1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离2. 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%)3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接反
7、心肺再循环发生于透后2-3分钟指通过静脉端回心血的一小局部，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。当使用深静脉插管时，不存在。占透后BUN反跳的15%。影响透析充分的一些因素透析处方不充分，发生于V过大的患者体重81kg血管通路有问题血流量低，瘘的再循环治疗时间缩短患者依从性差凝血复用如何到达透析充分使用大面积透析器或高效透析器增加透析时间或透析次数增加透析血流量处量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生透析膜对透析充分性的影响1. 膜面积 2)2. 膜对溶质的去除率3. 透析膜的生物相容性 透析膜诱导的细胞因子释放 透析液诱导的细胞因子释放影响血透充分性的其他因素1.
8、剩余肾功能2. 血流量(ml/min)=体重(kg)43. 透析液流量 500800ml/min4. 透析时间 46小时/透析5. 透析频率 23次/周透析充分-预后Kt/V每增加直至，患者死亡率下降7%URR每增加直至，死亡率下降11%血液透析中的低血压发生率2030%低血压原因血容量迅速下降干体重设置不当，脱水过多超滤率过快使用低钠透析液血管反响性变化透析液温度：3738透析液钙浓度下降透析过程中进食自主神经病变血管活性物质的使用心脏病变低血压的预防确定理想的干体重超滤量要适当，控制透析间期体重增长防止使用低钠透析液及低钙透析液透析前停服一次降压药与进食有关者防止进食低温透析：35改为HF
9、或HDF可调钠透析低血压的治疗让患者平卧降低血流量跨膜压200ml NS快速输入DM患者警惕低血糖问题假设血压无反响，停止透析肾性贫血的治疗(19601990)1. 依赖输血或红细胞悬液 Hct 15%25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2. 雄激素提高Hct大约5%，很少达正常水平3. Dr. Lin(1983)和Dr. Jacobs(1985)分别克隆成功人EPO基因肾性贫血的治疗(19601990)4. 1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人5. 19871988年，Amgen 期临床试验， 1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效6. 1989年1月6日，FDA
10、批准Epoetin alfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗的又一新突破肾性贫血的治疗(1990至今)1. 纠正肾性贫血的目标值，Hct30%36%2. 剂量依赖性，但存在个体差异3. 给药途径：SC比IV好4. 给药次数：IV 3/w，SC 12/w 有效后减少用量或次数，但不停药 停药后，Hct下降更快(内源性EPO受抑)5. 对EPO反响差的原因 缺铁：绝对铁缺乏和功能性缺铁(主要原 因) 口服补铁往往无效，需静脉补铁 感染：EPO低反响的主要原因，最难处理肾性贫血的治疗(1990至今)营养不良的分类 蛋白质 1,25(OH)2D3 能量 铁 维生素B 肉毒碱 叶酸 锌和其他微
11、量元素 蛋白质和/或能量营养不良(protein and/or energy malnutrition, PEM)在维持性透析病人中的发生率为25%75%，平均40%。ESRD病人蛋白质能量营养状态的实用性测定指标营养状况 指 标饮食 nPCR 饮食日记/面询内脏蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白身体质量和组分 总体评价 主观综合性营养评估法(SGA) 身体质量 身体质量指数 平常体重百分数 标准体重百分数 肌肉质量 血清肌酐 肌酐指数 上臂部肌肉面积，周径或直径 身体脂肪 皮肤皱折厚度 标准等式和列线图血透病人摄入缺乏的原因尿毒症毒素(透析不充分)不可口食物或饮食缺乏社会心理和社会经济因素伴发疾
12、病 胃肠道 心血管 感染-炎症 血透相关性(心血管不稳定、疲劳) 药物调节血透病人食欲的因子刺激因子 神经肽Y(下丘脑) 食欲素A和B(下丘脑) 糖皮质激素(肾上腺)抑制因子 瘦素(脂肪组织) 胰岛素(胰腺) 饱胀因子(胆囊收缩素，胰高血糖素) 氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制剂 炎症性细胞因子 中分子增加血透病人食物摄入的方法增加透析量纠正贫血诊断和治疗合并症社会心理和经济支持营养干预食欲刺激剂激素及生长因子补充营养的方法劝告病人多进食劝告病人多进食无效无效补充补充无效无效强迫肠道营养强迫肠道营养无效无效预计肠道营养失败预计肠道营养失败NG或或PEGNJ或或PEJIDPN，IPN或或TPN建议
13、的饮食摄入量 维持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 50%高生物学 50%高生物学 价值的蛋白 价值的蛋白能量(kcal/kg/d) 35 35 60岁 30kcal脂肪(占总能量%) 3040 3040多不饱和/饱和脂肪酸 1.0:1.0 碳水化合物 补充剩余的热量总纤维摄入(g/d) 2025 2025 与透析患者生活质量相关的因素与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者选择与教育患者选择与教育透析开始的临床准那么透析开始的临床准那么慢性肾衰的早期转诊慢性肾衰的早期转诊 Scr200mol/L 肾功
14、能肾功能的准确测定的准确测定Ccr30ml/min的处理的处理 每三月进行肾功能每三月进行肾功能评估评估 以以SGA或或NPNA评估患者评估患者营养状态营养状态透析开始透析开始 GFR6ml/min, 应应透析透析 GFR12ml/min 伴尿毒症病症或营养不良伴尿毒症病症或营养不良, 应透析应透析 GFR12ml/min 不伴尿毒症病症或营养不良不伴尿毒症病症或营养不良, 加强随访加强随访 Churchill DN. JASN 99适时透析的优点适时透析的优点患者生存率的提高患者生存率的提高饮食摄入增加，保证营养状态饮食摄入增加，保证营养状态充分的透前准备和病人教育充分的透前准备和病人教育住
15、院时间缩短、费用低住院时间缩短、费用低防止机体严重的防止机体严重的 代谢紊乱代谢紊乱心理状态较健康心理状态较健康许多研究说明：许多研究说明： 透析充分性是预示患者透析充分性是预示患者生存率的重要指标。生存率的重要指标。许多研究说明许多研究说明 营养状态是预示患者生存率营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标及生活质量的重要指标 我国与美国血透患者心理失衡百分比我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国我国HD 美国美国HDAnxiety 15.3% 5.5% * Depression 12% 10%* Wang M. Hongkong Journal of Nephrology 00良好的透前教育可使患者对不同的透析方式良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有全面了解以便与医师共同作出最适合的透有全面了解以便与医师共同作出最适合的透析方式的选择析方式的选择. 患者对重大问题的参与患者对重大问题的参与,可使其积极主动地配可使其积极主动地配合整个治疗过程合整个治疗过程.小小 结结透析患者的生活质量问题应当受透析患者的生活质量问题应当受到重视到重视提高透析患者的生活质量可从适提高透析患者的生活质量可从适时透析、保护残肾功能及充分透时透析、保护残肾功能及充分透析、减少并发症及心理健康等着析、减少并发症及心理健康等着手。手。