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1、精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_敬重的居民：您好；小组问卷编号 东莞市东正社区综合服务中心居民需求调查问卷可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_20XX年东莞市委市政府将“建设 20 个社区综合服务中心” 这一民生工程列入20XX年东莞市政府十件实事之中,以提高社区服务整体水平.东正社区综合服务中心是东正社区搭建的综合性社区服务中心,是市政府批准的 20 个社区之一.通过建设和完善这一综合性社区服务中心,完善各类服务功能室,能拓展社区服务功能, 满意社区不同人群的多元化需求.为了更好的做好东正综合服务中心建设,东莞理工学院城市学院东莞社情讨论中心组织师
2、生对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查.您的回答将代表众多和您一样的社区居民,并将对东莞市社区生活服务中心 建设具有重要意义,期望能够得到您的支持和帮助.本次调查严格依据统计法的要求进行,不用填写姓名, 全部回答只用于统计分析.您只需依据自己的实际情形,在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打 勾,或者在中填写.本次调查答案无对错之分,请您不必有任何顾虑.诚心感谢您的支持和帮助；祝您全家生活越来越好；东莞理工学院城市学院东莞社情讨论中心二一一年九月填表说明 请在每一个问题后适合自己情形的答案号码下打“”,或者在处填上适当的内容. 问卷每页右边的数码及短横线是上运算机用的,由工作人员填
3、写,您不必填写. 如无特别说明,每一个问题只能挑选一个答案. 填写问卷时,请不要与他人商议.（由工作人员填写）一、基本情形A1、您的性别？A11、男2、女A2、您的年龄 ？A21、18 岁以下 2、1830 岁3、31 40 岁4、41 50 岁 5、5160 岁6、61 岁或以上A3、您的文化程度？A31、中学及以下2 、高中、中专、技校3 、大专 4、本科 5、讨论生及以上A4、您的婚姻状况.A41、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶A5、您的户籍？A51、本的2、外的可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_A6、您的月收入？A61、1100 元以下 2、1100 1500 元3、
4、1501 2500 元4、25013500 元5、3501 4500 元 6、 4501 5500 元7、 5501 元或以上A7、您现在的职业？A71、国家与社会治理人员2、经理人员 3 、私营企业主 4、专业技术人员5 、办事人员 6 、个体工商户7、商业服务人员 8、产业工人9 、农业劳动者10、无业失业人员二、社区居民意愿情形B1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？B1 1、特别支持 2 、比较支持3、 一般4、比较不支持5、完全不支持B1-1 不支持,请注明缘由 B2、您情愿参与社区综合服务中心供应的服务活动吗？B21、特别情愿2、比较情愿3、一般4、比较不情愿5、完全不情愿B1-
5、1 不情愿,请注明缘由 三、社区服务设施需求C、针对以下社区服务设施,您的需求度？（请打勾“” ）需求程度服务设施特别需要比较需要一般不太需要完全不需要“一站式”服务窗口C1老人日间照管室C2青少年活动室C3市民学校C4心理辅导室C5社区理想者活动室舞蹈室书画及摄影室C6 C7C8棋艺室工艺小作坊社区餐厅C9 C10C11爱心超市家政服务室C12C13可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_健身室（体育活动室）C14社区图书馆C15残疾人康复室C16瑜珈室C17乒乓球C18亲子活动中心C19绿色网吧C20计生服务C21家庭服务C22青少年托管中心C23理想者活动室C24社区组织孵化中心
6、C25盲人按摩培训基的C26历史展览馆C27应急中心C28社区影院C29社区茶馆C30D、针对以下社区服务内容,您的需求度？四、社区服务项目需求（请打勾“” ）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_服务人群服务内容特别比较需求程度不太完全需要需要需要不需要日间照管与护理居家养老服务D1-1 D1-2 长者文娱康乐活动D1-3 紧急救济服务D1-4 临终关怀服务老年学堂D1-5 D1-6 老年人义工团队服务D1-7 一般可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_老年人可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_社区互助支援服务D1-8 其它（请说明）日间护理服务D2-1 康复
7、服务D2-2 就业帮扶服务D2-3 家庭支持与询问服务D2-4 职业技能训练D2-5 社会互助支持网络D2-6 家居及社区生活技能训练D2-7 特别训练服务D2-8 其它（请说明）就业帮扶服务D3-1 婚姻与家庭问题询问服务D3-2 妇女权益保证服务D3-3 爱好工作坊D3-4 女性成长服务D3-5 子女训练D3-6 其它（请说明）学业辅导服务D4-1 日间托管服务D4-2 权益保证服务D4-3 心理辅导服务D4-4 爱好班D4-5 义工团队建设服务D4-6 素养拓展D4-7 青少年帮教服务D4-8 其它（请说明）就业帮扶服务D5-1 社会政策询问服务D5-2 心理辅导服务D5-3 残疾人女性
8、青少年贫困家可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_家庭支持服务D5-4 社会互助网络D5-4 医疗救济D5-5 其它（请说明）心理辅导及训练感化服务D6-1 政策询问与法律救济服务D6-2 就业帮扶服务D6-3 家庭支持服务D6-4 困难救助D6-5 其它（请说明）政策询问与法律救济服务D7-1 就业帮扶服务D7-2 婚姻与家庭问题询问服务D7-3 权益保证服务D7-4 城市生活训练服务D7-5 子女训练D7-6 本的生活融入服务D7-7 其它（请说明）城市生活训练服务D8-1 社交网络培养服务D8-2 家政服务D8-3 保健服务D8-4 子女训练D8-5 社区图书馆D8-6 历史文化训练D8-7 其它（请说明）庭刑满释放及安置帮教人员新莞人全体居民假如您对建设社区综合服务中心有什么看法或建议,欢迎写在下面； 感谢；可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_调查员 : 监督员签名： 调查时间： 20XX 年 9 月 日可编辑资料 - - - 欢迎下载