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1、人工髋关节置换术后的康复,赣州市立医院康复医学科 郭全福,人工髋关节置换术后的早期康复,一、概 述 二、术前的康复阶段 三、手术的康复阶段 四、术后的康复阶段 五、注意事项及禁忌活动,一、概 述,随着人们对生活质量要求的提高，以及全球人口老龄化，需要接受人工关节置换的患者逐年增加。由于专科医师的定向发展，手术器械和手术操作的规范化，目前人工关节置换的成功率很高。但关节置换术后康复治疗和功能训练常常被临床医生所忽视，而术后及时的康复训练是否得当直接影响手术效果的好坏。,康复目的 一个良好康复计划的实施，能够加速运动和功能的恢复，减轻跛行，促进生活自理能力的恢复，改善患者的生活质量。 康复的原则
2、术前应做好心理准备，消除患者对手术的恐惧心理，解除病人的疑问，说明手术的目的和意义，向患者及家属说明人工关节置换术后早期功能锻炼的目的是促进机体自然功能的恢复，最大限度恢复关节功能，预防并发症，以取得患者及家属的配合，术前与患者及家属共同制定功能锻炼计划。 康复治疗的阶段 即术前的康复阶段，手术的康复阶段和术后的康复阶段。,二、术前的康复阶段,（一）心理护理 术前教育的关键在于建立医患之间的密切关系，加强与患者的交流和沟通，术前应反复强调早期进行功能锻炼是决定手术成功的关键，并与患者、家属共同制定出实际而有效的康复目标与计划，增加病人对手术的认识和信心，争取患者的积极配合，使患者积极主动参与康
3、复治疗。手术后如何防止脱位及功能锻炼作为术前谈话的内容，使病人对疾病和治疗有初步的认识，有利于术后功能锻炼的配合。,（二）了解病史 了解病人以往的过敏史、药物史、手术史及对麻醉的不良反应。接受人工关节置换术的病人大多为老年患者，常合并有多种器官功能衰退或病变，而关节置换手术创伤较大，因此术前应对病人进行全面的体格检查，如果发现有心、肺功能不全、高血压、糖尿病等情况，并不一定是手术禁忌证。在现阶段医疗技术水平下，这些疾病一般都能得到较好的控制。,（三）皮肤准备 注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围皮肤的条件，如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术。检查病人身体其他部分有无
4、潜在的感染灶，如呼吸道感染、泌尿道炎症、足癣、甲沟炎、慢性鼻窦炎、牙齿的慢性炎症等。局部感染或全身感染是人工关节置换手术的绝对禁忌证，往往会成为术后发生感染的主要因素，因此术前要彻底根治。病人要洗全身澡，局部皮肤反复擦洗，剪去趾(指)甲，人工髋关节置换术术前必须避免作患侧肌内注射，避免可能产生的感染灶。,（四）围手术期体位指导 向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位，但患髋屈曲 45 ，不侧卧，患肢外展 30 并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。,（五）训练引体向上运动 平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑于床面，
5、双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿510秒后放下。,（六）训练深呼吸及床上大小便 目的是避免术后坠积性肺炎、因体位不习惯而致尿潴留及便秘等并发症的发生。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。,（七）指导锻炼方法 等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10秒后放松，再绷紧一放松，以此循环。等张收缩训练：做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm、空中停顿 510 秒后放松。,（八）关节活动训练 指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲
6、度 45，并避免患髋内收、内旋。,（九）指导正确使用拐杖 准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。,（十）预防性抗生素的应用 预防性抗生素应在手术开始前使用，抗生素给予的量和类型各不相同，早期感染往革兰阳性菌占主导地位，常用的抗生素有先锋类药物及合成青霉素等。手术前静脉注入广谱杀菌剂而不是抑菌剂，常于术前23天开始应用，亦有人主张术前23小时开始静脉滴入抗生素是维持血中抗生素浓度的最有效的方式。,三、手术的
7、康复阶段,手术本身直接影响术后康复计划的实施，康复人员应懂得髋关节的运动学，了解人工髋关节手术后的力学变化，避免术后康复训练时发生脱位等并发症。,1假体的位置对术后康复的影响 假体要按正常解剖位置放入，理想的髋臼假体位置是前倾15l0 ，外翻40 l0 ，股骨假体旋前5 l0 。若髋臼前倾过多，则在外旋、内收伸直位时不稳；若髋臼前倾不够，则在屈曲、内收位时不稳；若髋臼外翻过多，则在屈曲60 、内收内旋位时不稳；若髋臼外翻不够，则在极度屈曲内收内旋位时易发生假体相互撞击；若股骨假体前倾过多，则在伸展、内收和外旋位时不稳；若股骨假体前倾不够，则在极度屈曲内收和内旋位时不稳。术中植入假体后，常规检查
8、屈曲、外展及外旋三个方向上人工髋关节的稳定性。,2手术切口入路对人工髋关节稳定性的影响 前入路较少引起髋关节屈曲位时的不稳。后入路较少出现髋关节伸展内收外旋位的不稳。正侧方入路在髋关节屈伸活动中最为稳定。,四、术后的康复阶段,全髋关节置换术（THR）是一种疗效十分确切的手术，术后的早期康复训练尤为重要。目的在于促进患者恢复体力，增强肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性等方面。疼痛是手术后最常见的症状，人工全髋关节置换术由于创伤大，剥离范围广，术后短时间内即出现切口疼痛，且疼痛时间较长，有人统计疼痛时间可持续72小时甚至更长。由于疼痛的不断刺激，容易造成病人焦虑不安，直接影响患者的治疗
9、、饮食、睡眠和心理状态等，甚至因疼痛而减少或拒绝锻炼，由此可以影响全身各系统脏器的生理功能以及人工关节功能的正常恢复，对身体的康复十分不利，因此需要有效地解决。,对疼痛常规采用对症使用镇痛剂，配合使用分散注意力等心理疏导方法减轻患者疼痛。传统的肌注杜冷丁，口服止痛药。还可用冷敷的方法减轻疼痛。即在手术切口处用冰囊冷敷，通过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，减轻疼痛，在冷敷的同时配以安定片口服，达到良好的止痛效果。通过微电脑控制的病人自控镇痛（patient control anaesthesia，PCA）在临床应用逐渐广泛。一般认为术后使用硬膜外或静脉自控镇痛装置，能有效减少痛觉保留
10、本体觉和触觉，明显地控制应激反应，有利于术后早期的功能锻炼。,术后当天开始康复。 1、引流： 人工髋关节置换术后置引流管引流积血以减少伤口内血肿形成，从而减少感染机会，也可减少关节周围血肿机化，减轻瘢痕组织形成，对增加术后关节活动有一定益处。术后2小时内引流量最大，2448小时后明显减少，保持引流通畅严防切口感染。,2、体位 患肢应保持髋关节外展1020，屈曲l015 ，内外旋中立位，为防止假体脱出，忌内收、内旋、屈曲、盘腿。肢体的功能位置是既可固定关节，又利于减轻切口张力，减轻疼痛，方便肢体活动和肿胀消退的位置。睡眠时要放枕头在两腿中间，转身时要以没有做手术的一边向上，卧在床上时不可交叠双脚
11、。总之保持正确的体位，要做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30 中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。目的：防人工假体脱位。,3、康复锻炼 应鼓励并帮助病人作小腿和踝关节的被动和主动活动以及股四头肌的等长收缩锻炼，每小时 l0 次左右，踝的动作包括踝的背屈及环绕运动，加速下肢静脉回流（图1）。,术后第 l 天： 撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。根据引流量，术后2448小时拔除引流管。因术后疼痛或畏痛，多数患者对患肢活动有恐惧感，在给予患者有效的药物止痛后，可帮助其被动
12、活动，如腿部肌肉的按摩、踝关节和膝关节的被动活动、上身及臀部做引体向上运动等，患肢置于外展中立位，通过收紧大腿肌肉把膝盖背面压在床上，以及两侧臀部收缩做主动肌肉等长舒缩训练，保持5秒以上每小时做10次，每次5l0分钟。检查病人股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。,术后第 2 天： 判断假体位置无特殊问题。 做踝关节主动屈伸练习，加强腿部股四头肌肌肉的等长和等张收缩训练运动，以保持肌肉张力和髋膝关节被动活动。上下午及睡前各锻炼2030分钟，并尽量独立完成。开始髋膝屈伸练习，逐渐由起初的被动
13、活动、主动加辅助、到主动练习过渡，开始活动范围髋25，膝40，以后逐步增加。注意运动量由小到大，活动时间由短到长，所有的床上活动均在患肢外展中立位的状态下进行。,术后第 3 天：开始卧位及坐位的训练 1平卧位 以下每组动作完成十次。 腓肠肌训练：先让患者把脚趾向前伸直，脚跟向后拉，然后把脚趾向后拉，把脚跟向前推，注意保持膝关节伸直。 股四头肌训练：让患者大腿肌肉收紧，膝部下压，膝关节保持伸直5秒钟，再放松5秒钟。 股二头肌训练：患者下肢呈中立位，足后跟往下压，膝关节不能弯曲，保持5秒钟，放松5秒钟。 臀大肌训练：臀部收紧5秒钟，放松5秒钟。 髋关节训练：患肢脚沿床面向上移动，使患肢髋、膝关节屈
14、曲，但应保证髋关节屈曲不超过90。 2半卧位 先将患者的床头逐渐抬高，使患者取半卧位，观察患者有无头晕、恶心、呕吐、大汗等症状。如果出现上述症状，让患者平卧休息。,CPM在术后第3天起用为宜。 持续被动活动（continuous passive motion，CPM）是早期功能锻炼的主要手段。 CPM的作用主要表现在以下几方面： 1CPM引起的关节活动增加了关节液的代谢，加速滑膜分泌作用，有助于清除关节内软骨与关节液的抗原抗体复合物，缓解这种物质引起的软组织损伤。 2CPM促进局部血液循环，改善髋膝关节的代谢和营养，消退组织水肿，促进软化组织，缓解术后疼痛。 一般先从小的角度开始，约3040左
15、右，以后逐渐增加，每天增加5 l0 ，早期频率应慢，以后根据病情好转逐渐加快。每天23次，每次60分钟左右，治疗可连续23周。,除在CPM 机上进行被动活动外，术后第4、5天至术后l 周左右髋膝关节的屈伸练习由起初的被动向主动加辅助到完全主动练习过渡。特别是对术前有屈曲畸形的病例。嘱患者髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部或做术侧髋关节主动伸直动作（图2），伸直患肢进行抬腿练习，这样既可增加静脉回流，锻炼股四头肌，防止股四头肌的萎缩，又可主动屈曲髋关节。注意髋关节适当外展，并置于旋转中立位。病人每天操练3次，每次l0个动作。,术后l周病床摇升至45，进行坐位练习。 患者平卧于床上，患肢呈外展位
16、。让患者屈曲健侧下肢，伸直患肢，用双手支撑半坐起。利用双手及健侧支撑力，将臀部向患侧移，然后再移动健侧下肢及上身。重复以上动作，嘱患者双手及健肢同时用力撑床，以臀部为轴旋坐起。注意患髋屈曲不能超过 90。坐的时间不宜长，否则容易使髋关节疲劳，髋关节畸形也得不到很好的矫正，每天46次，每次20分钟。患者也可以坐于床边，双手后撑，主动伸髋关节，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。此间，医生可以向患者说清，移动肢体不会伤害髋关节。如果此时不运动会使肌肉处于低氧状态反而会导致肌肉痉挛，加重疼痛。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。,术后第2周进行坐位到立位练习。 在此之前
17、逐渐延长半卧位时间为离床做准备。假体为骨水泥固定型则术后l周可下地，最初在步行器帮助下练习步行，方法是病人双手拉住床上支架，使整个人移至健侧床边，重心在健侧，健腿屈曲用力蹬床，健肘撑床，同时保持患腿外展位，屈髋45，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，然后通过双侧腋杖支撑站起。上床时，按相反方向迸行，即患肢先上床。离床活动第1天，上、下午各床旁拄双杖站立5一l0分钟（视各人体力情况而定），无不适时在床周行走数步。康复师或护士在旁，观察有无虚脱情况发生，若发生虚脱立即返床休息后即可缓解。第2天开始拄双杖在病室内行走，步行距离逐渐延长，时间逐渐增加但每次不超过30分钟，上、下午以及睡前各l次
18、。行走时，患肢始终保持外展30。左右并不负重，康复师或家属在旁守护以防意外。站立后进行髋关节伸屈练习和重心移动练习。方法是：站立位。以下每组动作完成10次。,1股外展肌训练让患者足伸直，患肢由中立位向外伸展，再回到身体的中立位。注意患肢一直保持足伸直，膝关节及足趾向外(图3)。,2髋关节屈曲训练 膝关节屈曲抬高患肢。注意不能比臀部高，并保持膝关节向前小腿与地面垂直，要向前弯（图4）。,3髋关节后伸训练 思者双手扶看椅子靠背，后伸术侧下肢，拉伸髋关节前关节囊和挛缩的屈髋肌群。而后后伸健侧下肢，重心逐步向前侧的患肢移动，如此反复练习(图5)。,也可扶床沿进行下蹲运动（图6）及原地踏步训练。下蹲次数
19、和程度因人而异，但屈髋不宜大于90，否则易导致髋关节脱位。,手术2 周后的功能锻炼其方法是站立位时同前。 步行训练：助行器辅助步行。 让患者扶助行器练习行走。患肢基本不负重，患腿先开步，重心前移，人的重量分布在助步器和健腿，健腿跟上，注意纠正患者的步行姿势。练习过程中尤,其要重视髋关节外展肌群的肌力练习，因为它对于髋关节的负重行走功能和稳定性十分重要。转身时，如果向患侧转，应先让患肢向外迈一步，然后移动助行器，再跟上健肢，如果向健侧转，应先让健肢向外迈一步，然后移动助行器再跟上患肢（图7）。,上下楼梯训练： 上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶，下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术
20、肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶（图8）。,术后的负重练习根据假体材料不同，负重练习的方法和时间也不同。非骨水泥固定的假体，骨组织长入假体需要一定的时间和一个稳定的界面环境。过早的下地负重，使得假体和骨之间因相对活动而产生纤维性假膜。因此应推迟下地负重行走时间，一般以手术后1个月开始负重或按病人情况而定为宜，降低术后远期假体松动率。 没有任何术后早期并发症迹象，当患者能够起床，能够在平地上行走并能走几级台阶时，可以考虑出院了。发给病人一套有关出院后家庭锻炼计划和防止关节脱位注意事项的小册子是很有必要的。内容包括睡姿、坐姿、自行上、下床指导、如何由站至坐或由坐至站、体位指导；肌肉和关节活动训练及
21、负重指导；日常活动指导等。,1睡姿 睡眠时要放枕头在两腿中间，转身时要以没有做手术的一边向上，卧在床上时勿交叠双脚，可请康复治疗师为你设计床或坐椅的适当高度及提供改装家具方法。,2坐姿 坐椅时要经常保持髋关节弯曲不大于90。避免坐矮椅或软沙发，若必须坐矮椅时，先要将关节置换的腿伸直。不应屈身向前、垫高腿或交叠双腿（图9）。,3自行上、下床将助行器放在健侧腿旁，向床边移动身体；将健腿移到床下，防止手术髋外旋；健肢在前，患肢在后，双手扶住助行器，利用健肢和双手的支撑力挺髋站起。 4如何由站至坐或由坐至站 慢慢将身体移后直至“好脚”触到,椅边，坐下前，先将患肢向前伸出，N,N椅子扶手支撑身体缓缓坐下
22、，勿使身体前倾。起立时，应先将身体移到椅边，伸出患肢，并利用椅子扶手把身体撑起(图10)。,5如厕如厕时，使用坐便器，不可蹲着，站起及坐下时要先把患肢伸直，好腿慢慢屈膝坐下。 6正确更衣穿裤时先患侧后健侧，以长柄钳或穿衣辅助器勾住裤头，放低至地面，先伸直患肢，并把裤管套上，然后穿另一边，把裤头拉高至大腿，站起来把裤穿好。脱裤时：把裤头推至低过臀部，慢慢坐下，将裤推低过膝，先把健肢抽出，然后才用长柄钳或穿衣辅助器把另一边裤管抽出，切勿提高做了手术的一边腿或弯身脱裤。穿袜在伸髋屈膝时进行。穿鞋穿无需系鞋带的鞋，可用长柄鞋抽，可避免髋关节过分屈曲，又可站着，一双手扶着适当高度的家具或床边，把患肢向后
23、屈起，然后穿鞋。,7注意合理调节饮食 保证营养但避免体重过度增加，戒烟戒酒；拄拐杖时尽量不单独活动；弃拐外出时使用手杖，这一方面是自我保护，另一方面也向周围人群作暗示，以防意外。进行一切活动时，应尽量减少患髋的负重度及各侧方应力。 8拣物 拣物时不能弯腰，而应向前跨出健膝，屈曲病腿蹲下拣物。,五、注意事项及禁忌活动,人工髋关节置换术后，特别是康复早期，关节相应的肌肉、韧带、软组织等尚未完全恢复到正常状态。为防止关节脱位，延长人工关节的使用寿命，尤其是对于非骨水泥固定型的病人或者是下肢支持力不足的病人需要使用拐杖（腋杖）来过渡术后功能康复阶段；日常生活中有些体位和活动要避免：由髋关节前方切口进行
24、手术的病人要做到三不：即不盘腿、不侧卧、不跷二郎腿，更不允许去压大腿企图适应这一位置。,如果一定要侧卧。侧卧前将两腿之间夹一软垫，如枕头等，以避免手术的髋关节过度内收。由髋关节后切口进行手术的病人要避免髋关节过度内旋和屈曲，保持正确的坐姿，不能长时问蹲着（如蹲厕）或坐过矮的凳子，以防屈髋超过 90 以上，造成髋关节后脱位。术后68 周内避免|生生活。 此外，康复早期应在旁人的帮助下穿袜、鞋，以免过度屈曲髋关节造成脱位，同时还应注意避免作一些剧烈的运动，禁止高处跳落，以免造成假体撞击松动疼痛而再次手术。,人工髋关节置换术后的中、后期康复,人工关节置换术后中、后期的康复与早期康复是紧密相连的，只有
25、在早期康复的基础上，才能取得中后期良好的康复疗效。其康复时间、频率、幅度、强度都与早期不同，应在早期康复的基础上，根据患者的具体情况，制定相应的中后期康复计划，采取有效的、切实可行的个体化康复锻炼，以巩固和发展手术治疗的疗效。,关节功能恢复锻炼,人工关节置换术随着植入材料的不断更新，结构的更趋完善，手术技术的提高，临床上已经获得了很大的成功，但是只有与完善、科学的术后康复相结合，才能获得理想的效果。而术后康复不但与疾病本身有关，也与手术操作技术、病人的信心、精神状态以及对康复治疗配合程度密切相关。 中后期康复的目的是：促进病人恢复体力，增加肌力，尽可能增大关节的活动度，恢复日常生活动作的协调性
26、。对于后期的关节功能恢复锻炼，应在早、中期功能锻炼的基础上进行，早、中、后期的关节功能恢复锻炼有连续性。康复计划的制定实施必须遵循个体化、渐进化、整体化三大原则，应当考虑术中所使用假体类型、假体材料、假体固定的方法(骨水泥型和生物型)、假体安放的位置、手术切口等因素，这些因素都和人工关节的稳定性有关，关节的稳定是进行康复锻炼的必要条件。,图1 髋关节后伸练习,图2 髋关节外展练习,图3 直腿抬高练习,图4 残余屈髋挛缩拉伸练习,图5 伸髋练习,图6 屈髋练习,图7 屈髋位内外旋转练习,图8 髋关节后伸练习,图9 髋关节屈曲练习,图10 骨盆右左摇摆练习,图11 髋内外翻畸形矫正练习,图12 单腿站立平衡练习,图13 上下楼梯练习,图14 静态踏车练习,图15 睡 姿,图16 站与坐姿势,图17 穿袜姿势,图18 地上拾物姿势,图19 乘坐汽车,谢谢！,