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1、产科护士换错液体不良事件评析,产科 邵红侠,不良事件经过,实习护士 误将次日液体为当日更换 液体输入后患者发现错误 错误结果 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量,不良事件后果,患者引起精神紧张，沟通后缓解 满意责任护士道歉。 产妇正常出院，对科室满意 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。),原因分析,1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡视 3.环境： 1）制度流程 不合理
2、。2）治疗 室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理 患者以及家属：对自己每日输液情况不了解,整改1：护士长加强质控,1.护士长加强日常工作督导 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带教老师培训 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准,手把手的教，以实习护士看为主， 放手不放眼，以实习护士做为主， 放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）,整改2：放手不放眼,“三步曲”带教,倾注真情，改善独生子女自我意识,整改3：规范今日输液和明日输液放置,整改4：改变明日输液贴瓶时间,1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴，一般16:00之前完成 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是
3、白班贴，16:00到18:00完成,警钟长鸣：培养护士的慎独精神,每个职业都需要“慎独”，护士工作性质不同，面对的是人，关系到生命，更需要慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最高境界，是护士在没有任何外界监督时，仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操作，另一方面护理工作多数时间是个体独立承担。因此，护士的慎独修养直接关系到护理质量。,警钟长鸣：端正工作态度,护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加强责任意识才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意识对护士来说不是可有可无的，而是必须自我内修、点滴养成这种意识。责任意识与工作职责的要求是紧密联系的,高危时段的护士长及时调配与高效管控能力 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节 提升巡视质量，做到过程管控 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关键操作指导及验证 培养带教老师的责任及荣誉感,建议,谢谢聆听,成熟的节节高升 新生的蓄势待发,