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-执业助理医师报考执业医师执业期考核证明(填写模板2)-第 2 页执业助理医师报考执业医师执业期考核证明（填写模板）执业助理医师资格证书编号：（24（27）位）执业助理医师执业证书编号：（15位）姓 名张三性 别男民 族汉医学学历大学专科所学专业临床医学取得学历年 月2014-07报考类别执业医师有效身份证件号码*工作机构名称地址邮编登记号法定代表人工作起止时 间（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月主要工作岗位(科室)岗位(科室)名称带教老师评价带 教 执 业医师执业证书号码带教老师签字合格不合格工作机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。郑州源力教育信息咨询有限公司整理