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1、-冠心病的护理查房-第 5 页冠心病的护理讨论时间：2013年09月16日 地点：医生办公室参加人员：王芳、张虹、朱银月、管玲、韩晓倩、张娟、刘欢欢、吴雪晴、朱小燕、高文娟、齐芳、李玉凤、邢美容、徐冉、刘巧丽、李亚明、卢小媚及实习同学主讲人：吴雪晴 主持人：王芳 学习目的：通过该病例的学习，要求大家熟练掌握冠心病的相关知识、观察及护理等。并结合实际对患者的身心健康实施有计划、有目的的整体护理护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天讨论的内容是冠心病，请大家各抒己见，我们请责任护士吴雪晴讲解。吴雪晴：临床资料：患者刘先祥，男 ，69岁。住院号：402328。入院时间：2013 年 8月
2、31日。主诉：反复胸闷心慌气促4年余，再发3-4天入院。现病史： 患者3-4天前无明显诱因下又出现胸闷、气促，并伴有上腹部饱胀不适，影响进食，一直未予以特殊治疗，为进一步治疗，遂来我院就诊，拟“1、缺血性心肌病 心功能不全级；2、房颤；”收住入科。病程中进食少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无胸痛，睡眠一般，夜间需端坐位入睡，有夜间阵发性呼吸困难，咳泡沫样痰，二便正常。既往史：冠心病史6-7年，无结核等传染病史、无手术外伤史、预防接种不详。无药物过敏史。否认有遗传性及遗传倾向性疾病史 。 入院查体:T36.2 P89次/分 R20次/分 BP120/80mmHg神清，精神差，步入病房，查体合作，皮
3、肤黏膜无黄染及无出血点，头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在；无鼻翼煽动，口唇中度紫绀； HR：120次/分，律不齐，ST-T改变,双下肢无凹陷性浮肿，NS（-）。 辅检: 8.31科室心电图示：快速房颤，ST-T变化。8.31血常规未见明显异常；生化全套检查示：总胆红素37.1UMOL/L,直接胆红素15.1UMOL/L，弱酸脱氢酶210.1U/L,尿素氮10.6MMOL/L，尿酸518.6UMOL/L，血钾2.8MMOL/L，血脂、血糖正常；9.1尿常规、大便常规加隐血均正常；9.3复查电解质示：血钾3.5MMOL/L；9.9复查电解质未见明显异常。 诊断： 1、缺血性心
4、肌病 心功能不全级；2、房颤；3、低钾血症。 治疗 : 予以强心利尿、降压抗凝、制酸补液及对症支持治疗。病史就这些，主要的护理诊断有: P1气体交换受损; P2心输出量减少;P3 焦虑;P4自理能力缺陷;P5有受伤的危险；P6知识缺乏；P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等 P1 气体交换受损相关因素：与肺淤血有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施：1）保持病室空气新鲜 2）必要时给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞） 3）指导有效呼吸。 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气评价：患者9.11 平卧及床上活动时无胸闷、气促。P2心输出量减少相关因素：与心功能下降有关预期目标
5、：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多3）必要时吸氧4）按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗5）病情观察：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在大致正常。 P3 焦虑相关因素：与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的 必要性等。3）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情
6、绪。4）必要时按医嘱使用镇静剂。5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理P4自理能力缺陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关预期目标：基本满足生活所需护理措施：1）评估患者自理能力的程度 2）协助完成生活护理 3）置用物于患者易取之处 4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力评价：患者生活自理（如洗脸，穿衣等）P5有受伤的危险 相关因素：与心功能差有关 预期目标：无受伤 护理措施：1）保持地面干燥，穿防滑鞋 2）根据自身心功能制定活动计划。3）悬挂警示牌，指导使用防护栏。4）协助生活护理。P6知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有
7、关 预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理 护理措施：1）向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平 2）解释常用药物的作用，副作用 3）各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 4）经常与病人交换对疾病的看法 评价：对疾病有初步的认识 P7潜在的并发症 心脏停搏、各种栓塞、心律失常等 相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关 预期目标：无并发症发生 护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，定时监测心功能、血 气分析、肾功能、 血常规、血电解质等 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物4）准备好急救药物及设备 评价：无并发症发生 主持人护士长：讲得很好，请问谁还有补充的吗？没有是吧！那谢谢大家的参与！