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1、-中医医院入出院患者健康指导病历-第 4 页中医医院健康管理病历报告 单 位： 档案号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 日 期： 中医医院健康管理病历 一、 一般情况姓名： 性别： 年龄： 民族：身高： 体重： 血型：文化程度；文盲 小学 初中 高中 中专 大专 大学及以上婚姻状态：未婚 已婚 离异 丧偶职业：行政人员 事业单位 工矿企业 个体 务农 退休 无业 丧失劳动力家庭人均收入（元/月）：5000家庭住址： 联系人及联系电话： 二、 生活方式和行为习惯饮食情况：1 您的饮食习惯：偏荤 偏素 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷 2您平时通常在哪用餐：经常在外 经常在家 在外和在家比例 3您平均
2、每餐都吃蔬菜吗： 吃 不吃4您平均每日都吃水果吗： 吃 不吃5您平均每日都吃鸡蛋吗： 1个 只吃蛋白 不吃 6您每日都吃奶制品吗： 酸奶 纯牛奶 不吃7您每日都吃豆制品吗： 经常吃 偶尔吃 不吃8您每日饮水量： 1000ml 1000-1500ml 1500-2000ml 2000ml饮酒情况：9您是否经常饮酒：否 是 很少 已戒10.饮酒种类：白酒 啤酒 红酒 其他11.您每日平均饮酒量：1-3两 4-8两 1-2斤 大于2斤吸烟情况：12您有无被动吸烟：经常 偶尔 很少 从无13您是否吸烟： 否 是 偶吸 已戒 年14您平均每日吸烟支数： 1-5支 6-10支 11-20支 20支以上15
3、您的烟龄： 1年内 15年 610年 11年以上体育活动及锻炼：16您工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：几乎全部 多于4小时 小于4小时 几乎没有17您做日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动情况：经常 有时 很少 没有18您平均每周锻炼的次数： 2次 34次 5次19您平均每次锻炼的时间：20分钟 2040分钟 4060分钟 60分钟20您常用的锻炼方式是：散步 快步 自行车 舞蹈 健身操 太极拳 爬山 游泳 篮球 羽毛球 乒乓球 网球 上下楼梯 其他 睡眠情况：21.睡眠状况：较好 一般 常失眠 多梦 易醒 嗜睡 入睡困难22.睡眠时间：6小时 6-8小时 8-10小时 10小时23. 您是
4、否有午睡习惯：无 偶尔 有 小时24.您是否经常熬夜：经常 偶尔 很少 无三、家族史25.您的亲属中，有无患高血压的：无 有26.您患高血压的亲属是属于下列哪一类：父亲 母亲 子女 姐妹 祖父母 祖父母 叔或姑 舅或姨 配偶您的亲属有无患脑血管疾病的：无 有27. 您患脑血管病的亲属是属于下列哪一类：父亲 母亲 子女 姐妹 祖父母 祖父母 叔或姑 舅或姨 配偶四、 个人情志28. 您的性格属于：内向 适中 外向 29. 您的脾气是否急躁：否 是30. 你是否经常忧虑：否 是31. 您是否经历过精神创伤：否 是32. 您对自己的人际关系的评价是：很好 较好 一般 不好 很不好33. 您有不良情绪时通常：立刻爆发 压抑在自己心里 找人诉说34. 你感觉工作压力是：很大 较大 一般 较小 很小五、 个人健康检查记录六、 健康问题记录七、 健康风险评估八、 健康干预指导科室咨询电话： 科主任电话：主管医生电话：