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1、-三基案例分析题-第 5 页三基案例分析题案例分析题1、男性，65岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解而急诊入院。护理查体：T37.6，脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压12.0/8.0kPa。大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。辅助检查：血白细胞10.0109/L，中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST段压低，偶见室性早搏。 (1)该病人最可能的临床诊断是什么？ (2)如果你是当班护士，应作何处理？ 答案：（1）心肌梗死。（2）指导患者绝对卧床休息，避免搬动；给予”中流量
2、持续吸氧”；进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变化，监测记录尿量、注意意识等改变；迅速建立静脉通道抽取各种标本；通知医生遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗； 给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续通知病区或介入室，做好下一步处置准备。病情平稳后，护送入CCU进一步观察治疗。2、某女性40岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。肾区有压痛及叩击痛。体温40度，尿蛋白（+）。镜检:白细胞成堆，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数109/ml。（1） 写出可能的医疗诊断 （2） 写出两个主要的护理诊断（3） 制定护理措施答案：（1）急性
3、肾盂肾炎（2）护理诊断：体温过高：与急性尿路感染有关疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染有关护理措施：高热护理：进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在大 血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。严密观察病情：生命体征、出汗情况、神志，面色等休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量2000 ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；碱化尿液；给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。心理护理，分散病人注意力，听 音乐、做松弛术以助减轻症状。基础护理：口腔护理、勤换衣物床单药物护理及:遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。健康教
4、育：向病人讲解疾病知识、药物不良反应，及预防措施；嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药35天,以防复发。3、患者李女士，21岁，已婚未避孕，已停经72天，无诱因出现阴道不规则出血4天入院，无恶心呕吐等反应，偶有下腹间歇性隐痛，出血量不多，色鲜红，未用药。既往体健，平素月经规律，入院查体：阴道少量浅褐色分泌物，子宫前位如孕3个半月大小，表面光滑，活动好，双侧附件未见异常。辅助检查：血白细胞计数6.8109/L，血小板249109/L，血HCG750000U/超，子宫内充满蜂窝状回声，余为（-）。1、 患者的最可能诊断是什么？2、 如何对该病人进行健康与随访指导？答案:1、葡萄胎2、 第一次葡萄胎刮
5、宫术后每周随访一次血、尿HCG，正常后仍需每周复查一次。3个月内如一直正常改为每半月检查一次，共3个月；如连续为正常，改为每月检查一次，持续半年，第二年起每半年一次，共随访2年。在随访血、尿HCG的同时，应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，定期做妇科、盆腔B超及X线胸片检查。在2年中做好避孕，避免选用宫内节育器及药物避孕。4、患者女性，50岁，突发上腹部剧痛，并渐波及至全腹2小时，恶心、呕吐胃内容物1次而来诊。体检T：37.5，P118次/分，Bp14.3/9.33Kpa,急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波，全腹肌紧张如板状，压痛和反跳痛阳性，以上腹为著
6、，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。诊断性腹穿刺抽出含食物残渣的混浊液体约1ml。实验室检查：血白细胞计数12109/L，中性粒细胞87%。既往史：十二指肠球部溃疡史4年。1、患者的初步诊断是什么？2、 如需手术，术后的护理措施答案：1、患者的初步诊断是十二指肠球部溃疡急性穿孔2、（1）严密观察病情变化密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况（2）体位术后取平卧位，血压平稳后取半卧位，减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼吸和循环（3）禁食、胃肠减压注意妥善固定胃肠减压管，保持胃管通畅，观察引流液颜色，保持口腔清洁，做好口腔护理，待患者肛门排气后及时
7、拔出胃管（4）镇痛术后适当应用止痛剂（5）输液、应用抗生素维持水与电解质平衡，抗感染治疗（6）腹腔引流管的护理保持腹腔引流管通畅，注意观察引流出液体的量、颜色（7）饮食护理胃肠功能恢复后，停胃肠减压当天，可试行少量饮水，如无不良反应，次日可给适量流质饮食，每日5-6次，每次100-200ml，顺利情况下，术后第5-6日可以开始改为半流质饮食，术后2周可以增加一些固体食物，主要是淀粉和蛋白质，应限制脂类。（8）注意观察有无术后并发症（9）活动鼓励患者术后早期活动，卧床期间每2小时翻身1次。5、患者王某因车祸大失血需紧急输血，护士为尽快将血输入，将血袋放入热水中加温15分钟后给患者输入，10分钟后
8、，患者出现头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛的症状，请回答下列问题;1、 患者可能出现了什么问题？原因是什么？2、 如何进行抢救？答案：1、患者可能出现了溶血反应，原因是将血袋在热水中加了温，血浆蛋白凝固变性2、（1）立即停止输血，并通知医生；将余血、患者的血标本和尿标本送化验室进行检验（2）给与氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗（3）两侧袋热腰部封闭，并用热水敷两侧肾区（4）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液（5）密切观察生命体征和尿量，并做好记录（6）若出现休克症状，应进行抗休克治疗（对症治疗）（7）必要时进行换血疗法（8）安慰患者，消除其紧张、恐惧心理6、女，25岁，患糖尿病1
9、2年，一直注射胰岛素治疗，近半个月因与男友不和，情绪不佳停用胰岛素；三天来纳差、恶心呕吐，多尿，烦躁，逐步昏迷，血压90/60mmHg，呼吸40次/分，昏迷状态，皮肤干燥，双眼球下凹，心率100次/分，尿糖（+），尿酮体腔阳性，血糖460mg/dl，血pH7.30。依据病例：1、 写出糖尿病的并发症2、 写出两个主要护理诊断及护理措施答案：1、糖尿病酮症酸中毒，昏迷2、问题：急性意识障碍：昏迷与酮症酸中毒有关体液不足：脱水与酮症酸中毒引起脱水有关 措施：1、患者卧床休息，注意保暖，按昏迷患者进行护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。2、病情观察：意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征3、输液、用
10、药护理：遵医嘱大量输液及静滴胰岛素4、纠正酸中毒及电解质紊乱：遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐5、有关检查护理：在治疗中遵医嘱2-3小时送检血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿糖、尿酮检查，结果出来及时通知医生。7、患者男性，55岁，因1小时前于进食后大量呕血不止，量约1500ml而急诊入院。体检;T35. 9,P125次/分，Bp70/50mmHg，R24次/分。患者意识尚清楚，表情淡漠，面色苍白呈贫血貌，皮肤湿冷，胸前有蜘蛛痣。腹软，肝肋下未触及，脾肿大，移动性浊音(-),实验室检查：血白细胞计数3109/L,既往史：乙型肝炎史15年。1、 该患者的医疗诊断是什么？2、 非手术治疗期间的可能护理诊断
11、答案：1、失血性休克、消化道大出血2、体液不足：与上消化道大量出血有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关营养失调：低于集体需要量与摄入不足及消耗增加有关组织灌流量改变：与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关知识缺乏：缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相关知识恐惧：与生命与健康受到威胁有关8、患者，男，24岁，因头部受伤18小时来诊，亲属叙述患者伤后即不省人事，持续约3小时，以后苏醒，说头痛，要小便，请人搀扶起床小便一次。2小时前，病人再次不省人事，烦躁不安，频繁呕吐，呈喷射性。体格检查：病人处于深昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧下肢病理征阳性。查看受伤当时CT示：颅盖骨折，
12、骨折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。1、 该病人入院诊断是颅内血肿，是哪类型的血肿？2、 护士接诊后应采取哪些措施？答案：1、该病人是急性硬脑膜外血肿2、（1）立即开放静脉通路，给20%甘露醇250ml静脉滴注，在20-30分钟内滴完，地塞米松10mg静脉注射，降低颅内压，以防病人死于脑疝，为手术赢得时间（2）尽快剃头、查血型、配血，做好手术前准备（3）准备气管插管器械、吸引器、呼吸机和脑室穿刺用品，以备紧急抢救。9、患者男性，50岁，于2007年6月始感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进。2周后出现低热，体重下降，突眼，经医院门诊各项有关检查，诊断为“甲状腺功能亢进”，予以硫脲类药物治
13、疗，症状渐趋好转。同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝，次日出现恶心、呕吐，烦躁不安，心动过速，高热、出汗，即急诊入院。护理体检：T39.6，P128次/分，R24次/分，Bp25.3/13.3Kpa。神清，紧张帽，巩膜无黄染。甲状腺肿大，眼球突出，两肺（-），心律齐，心率128次/分，心尖部有级收缩期杂音，第一心音增强，腹部(-),神经系统（-）。请问1、目前患者发生了什么情况？是什么原因而诱发？2、应采取哪些紧急护理措施？答案：1、甲状腺危象，诱发原因：其子意外事故死亡所造成严重精神创伤2、（1）绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉通路（2）及时准确按医嘱使用PTU、复
14、方碘溶液、肾上腺素受体阻滞剂，氢化可的松等药物。使用丙硫氧嘧啶及碘剂时应注意观察病情变化，严格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等（3）密切观察病情变化：定期测量生命体征，准确记录24h出入量，观察神志的变化（4）对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。10、孙某，女，26岁。被汽车撞伤1小时来诊。主诉右侧胸痛难忍。检查：意识清，口唇紫绀，呼吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷。体温36.5，脉搏104次/分，呼吸25次/分，血压11/8Kpa。右侧胸壁软组织损伤，有一2cm*3cm裂口，见肋骨断端，出血不止，伤口可听到“嘶嘶”声，分析病例，回答以下问题：1、 该病人的医疗诊断是什么？2、 试述该病人的急救与护理措施答案：1、该病人诊断是开放性肋骨骨折、开放性气胸、创伤性休克2、急救措施：立即封闭伤口，用厚棉垫加压包扎护理措施：给氧；静脉输液、输血；抗休克；做好清创或剖胸探查前准备；及时注射抗生素和破伤风抗毒素；准备好胸腔闭式引流装置，并协助医生行胸膜腔闭式引流密切观察病情，定时测量生命体征做好心理护理