流感调查表(3页).doc

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-流感调查表-第 3 页 调查表 调查日期：一.本人情况姓名： 性别： 年龄： 现住址（市）： 职业： 婚姻： 吸烟史： 有无基础疾病：二 居住情况与家人同住 是/否 居住于集体宿舍 是/否三 接触史一周内接触发热病人 是/否 曾去过外地 是/否 去过人员密集场所 是/否家禽家畜接触史 是/否四 发病情况上次感冒时间： 接种疫苗 是/否 起病诱因：发热天数： 最高体温： 自行服药：症状开始日期：1、请为以下症状出现时间排序，没有的症状不选：发热 畏寒 咽痛 鼻塞 流涕 咳嗽 咳痰 头痛 胸痛 呼吸困难 浑身酸痛 乏力 四肢痛 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻 其他:2、以上哪种症状最难以忍受 五 回访内容（电话回访）症状 好转/加重 时间：家人朋友有无症状：