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1、-病人入院护理评估记录单-第 2 页四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单姓名_ _ 性别_ _ 年龄_ _ 科室_ _床号_ _ 住院号_ _职业_ _ 婚姻_ _ 民族_ _ 文化程度_ _ 诊断_ _ 入院日期时间 一、生理评估入院方式 步行 扶入 轮椅 平车 其它 生命体征 T_；P_次/分；R_次/分；Bp _ _ mmHg意 识 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 其它 自理能力 无需依赖 轻度依赖 中度依赖 重度依赖照护程度 无需他人照护 少部分需他人照护 大部分需他人照护 全部需要他人照护语言表达 清晰 含糊 失语 其它 饮 食 正常 禁食 鼻饲 造瘘管 造瘘管
2、排 泄 小 便 正常 失禁 尿频 尿储留 血尿 蛋白尿 留置尿管 人工瘘管 其他_ _ 大 便 正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他_ _ 睡 眠 好 一般 差 其它 皮 肤 正常 苍白 紫绀 黄染 潮红 脱水 水肿 破溃 皮疹 其他静脉输液 无 有 头皮针 导管针 PICC 其他_ _ 二、安全评估1、心理安全 正常 自伤 攻击行为 心理疾病 人际关系紧张 其它2、生理安全 过敏史: 无 有：药物_食物_其他_皮肤压疮：无 高危 有跌倒/坠床：跌倒/坠床史：无 有 跌倒/坠床高危：是 否3、陪护人员 无 有三、心理、社会评估1、情绪状态 正常 紧张 焦虑 恐惧 激动 悲哀 无反应2、家庭支持系统 完整 不完整 无3、就业状态 固定职业 无职业 丧失劳动力 其它 4、沟通意愿 希望与更多的人交往 不愿与人交往 其它 5、医疗费用来源 自费 公费 医疗保险 其他 四、入院介绍/指导 病室环境 医护人员 探视制度 饮食指导 离院须知 安全教育 其他 五、专科护理评估、处置：护士签名： 日期： 时间：