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1、-科室院感管理质量考核评分标准受检科室： 时间： 总分：项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分组织管理1. 组织与制度建设：5分查看资料，组织、制度、职责不健全每项扣1分；培训少一人次扣0.5分，一人回答不出扣0.5分，共2分扣完为止1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/3,抽查院感知识2. 建立科室院感管理文档：5分 查看资料，未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等2.2 消毒效果监测报告整洁、齐全2.3定期
2、进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：15分实地查看，一项不合要求扣1.5分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作
3、帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：20分实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针
4、一管一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒12次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁消毒隔离8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置同上9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处
5、理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁标准防护1.工作人员了解标准防护的主要内容10分实地查看，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全每项酌情0.51分，抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识6.职业暴露的及时报告和正确处理抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征10分查看病例，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不
6、全酌情0.51分2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识感染病例管理1.建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿，专人（监控医师）负责15分查看病历、记录，院感病例每漏报1例扣1分，传染病病例每漏报1例扣5分，其它一项不合要求扣3分2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感办，爆发病例及时报告，病案首页相关项目填写齐全、规范。 3.医院感染病例漏报率10%4.医院感染病原学检测送检率60%5、I类切口手术部位感染率0.5%。6、抗菌药物
7、使用率力争50%.7、按要求及时、准确上报传染病报告卡，漏报率为0。消毒效果监测各项监测达标：10分查看报告、记录，每项占2分，一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分，紫外线灯管监测少一次扣0.5分，强度70uw/cm2扣1分1. 空气监测2. 物体表面监测3. 医务人员手监测4. 使用中消毒剂监测5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用10分查看记录，实地查看，16一项不合要求扣1.3分，7不合要求扣2分2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.每月与暂存处重量误差5Kg（如每月总重量100Kg时，其误差率应5%）6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.生活垃圾不得混入医疗废物-第 4 页科室院感管理质量考核评分标准