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1、 伤寒论作为辨证论治第一书，其中包含着各种辨证关系，正是这种错综复杂的关系，构成了全书严密的辨证体系，充分体现了朴素的辩证法思想。本文在综观全论的基础上，概括出十大辨证关系，旨在进一步揭示疾病的内在联系，以有助于理解伤寒论的精神实质。一、阴与阳 素问阴阳应象大论指出： “阴阳者，天地之道也”阴阳的对立统一是自然界的普遍现象。对人体而言，阴阳对立统一的破坏是疾病的本质所在。因此，治病必“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”。仲景继承内经的阴阳学说，在伤寒论中首先将外感病执简驭繁地分为阴证和阳证两大类。所谓“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。即为论中阴阳的总纲。发于阳者，乃阳气亢奋，正
2、邪斗争较为剧烈，恶寒同时伴有发热；发于阴者，乃人体阳气相对低下，邪正斗争不明显，故多无热而恶寒。由于六经以脏腑为基础，而脏腑有阴阳之分，所以六经亦有阴阳之别。阳经之病发于腑，腑属阳，气血较盛，抗邪有力，故以翕翕发热、壮热、潮热、往来寒热等各种热象为特点。阴经之病发于脏，脏属阴，气血虚寒，抗邪无力，故以各种寒象为特点。 正是因为阳证、阴证取决于阳气的亢奋与低下，所以仲景依据阳气亢奋程度以及阴阳之气衰弱程度所致阴阳偏盛偏衰的数量，又分别将它们一分为三，合六病。所谓太阳病，乃病之初起，阳气最盛，但处于开始亢奋状态，阳明病乃病之急剧阶段，阳气亢奋极盛，相对阴气不足；病至少阳；则阳气相对虚少。三阴病乃阳
3、气相对虚衰，阴气较盛。太阴为阳衰之初，阴气尚未受损。少阴则阳衰较甚，阴气亦不足。阴阳易于偏衰，故有寒化热化之分。厥阴则阴阳之气均为最少，所以吴鞠通称：“厥者，尽也，阴阳极造其偏皆可致厥。”这是很有道理的。 论中脉亦分阴阳。即寸为阳、尺为阴；浮为阳，沉为阴，阳主表，阴主里。仲景以脉之阴阳的相对概念来说明病机，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”阳浮乃阳浮盛，抗邪于外之故，而阴弱则为卫外不固，营不内守而然。又如“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”。乃以脉之阴阳以示中阳虚弱而土虚木乘之病机。 伤寒中人之后，其证型表现和传变是以阴阳胜复为病理基础的。素问阴阳应象大论说：“阴胜则
4、阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴盛则寒。”阳病、阴病指阴阳之偏胜或亏损，从而造成对立面的相对偏胜，从寒热的变化就可以观察到阴阳胜复的病理变化。邪在太阳、寒(阴)邪胜，阳气被郁，故恶寒重发热轻。寒郁阳渐次化热，阳渐胜而阴渐却，故表现出表寒重里热轻(如大青龙汤证)和表寒轻里热重(如麻杏甘石汤证)，待寒邪完全化热，阳胜其阴则为阳明病。这就是一个典型从寒热的表象转化来观察阴阳的胜复过程。太阳病可以内传阳明，也可内陷太阴或少阴，还可以留连在太阳，起关键作用的不是病邪的轻重，而 是身体素质的阴阳偏盛偏衰以及正邪斗争过程中的阴阳盛衰，伤寒之所以能直中三阴，复中于寒。阴阳胜复在少阳与厥阴表现尤为突出。少阳为枢，
5、乃阴阳之枢纽，若阳气盛，少阳病则转阳明，阴气盛则转三阴。理解这一点就不必为少阳究竟在太阳之后还是阳明之后而争论不休。厥阴的厥热胜复实为阴阳消长的外在表现。一般说来，阴气胜则厥逆，阳气复则发热。因此，根据厥热之先后，阴阳之胜复可以判断病之愈与不愈，利用厥热之多少推测病之进退。 阴阳的对立统一关系，除表现为阴阳胜复的消长关系外，还表现为阴阳的相互转化。阳证可以转化为阴证，阴证又可转化为阳证。太阳病可因误汗误下而致种种阳虚之证，如阳虚漏汗的桂枝加附子汤证，心阳虚损、悸动不安的桂枝甘草汤证，脾阳亏虚、水气内停的苓桂术甘汤证，肾阳虚而烦躁的干姜附子汤证等。相反，太阴湿邪化燥可以转属阳明，少阴热化也可转为
6、阳明而成少阴三急下证等，都是阴阳转化的例证。 伤寒论认为阴阳在一定范围内是可以自行调节的，如论中“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”。这就是说，尽管阴阳平衡遭到破坏，只要不超过一定的限度，机体可以通过阴阳的消长转化而达到新的平衡。若超过了这个限度，就必须借助于药物来促进这种调节作用。因而阴阳之药合用成方而调阴阳，索问说：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”如论中之桂枝汤，即为辛甘化阳之桂枝甘草汤与酸甘化阴之芍药甘草汤合并而成。因而外可调营卫，内可调阴阳，既可治外感邪气，又可治内伤诸证，是很好的调节阴阳的名方。又如小柴胡汤及泻心类方，小柴胡以柴芩之辛苦，一透 一消而
7、和解半表半里；泻心汤类方则以半夏、干姜之辛开，合黄芩、黄连之苦降而调和肠胃。仲景的对立统一现，由此可见一斑。二、寒与热寒热既是病因，又属病性，伤寒论虽详寒略温，但伤于寒后，固体质差异或治疗过程中伤阴伤阳的不同，又有寒化和热化的两种不同的转化途径。以简图示意： 从图中可以看出，六经皆可有寒化、热化证。邪在太阳，多为表寒实之麻黄汤证或表寒虚的桂枝汤证，亦可出现发热恶寒、热多寒少的桂枝二越婢一汤证。太阳病郁阳化热可传阳明，也可因寒伤阳气而寒化传入太阴、少阴。阳明病有白虎汤证或承气汤证等里热证，亦有食谷欲呕，属阳明，用吴茱萸汤的里寒证。少阳病小柴胡汤证，既有寒证又有热证。太阴病理中丸证是寒证，而“发黄
8、”、 “手足自温”可以是热证。少阴病的四逆辈为寒化证，而黄连阿胶汤证、猪苓汤证则是热化证。厥阴病的吴茱萸汤证、当归四逆汤证为寒证，而“厥深者热亦深，厥微者热亦微”的热厥则为热证。应当指出，邪入厥阴，当以手厥阴心包的神昏谵语和足厥阴肝经的瘛发痉见症为是，其中主要为热闭心包与热甚动风。如“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出直视失溲剧则如惊痫时瘛”和“独语如见鬼状发则不识人，循衣摸床微喘直视”等即是，后世温病家在这一方面作了进一步的完善。另一方面为寒厥，论中“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏寒”即是。 如前所述。同为一种病因，且病位相同，却有寒热证之异，说明寒热在病变过程中是既对立又统
9、一的，病证是寒化还是热化在于病变过程各种因素共同作用下的阴阳偏胜。 还必须指出，寒热是可以相互转化的。不仅太阳表寒可以郁阳化热，太阴、少阴阳复太过亦可热化。如“太阴者若小便自利者不能发黄，至七八日大便硬者为阳明病也”，以及少阴虚寒因化热伤络而致的便血。皆可视为是寒热转化的例证。伤寒论中，寒热错杂证甚多，其产生原因是多方面的。有因表寒郁阳化热而为表寒里热证；有因表证误下损伤里阳而致的里寒挟表热之下利证；有因“胸中有热，胃中有邪气”的上热下寒证；亦有膈热肝寒之蛔厥证。还有治法运用，仲景常寒温并施，如表寒里热多用麻黄配石膏，寒热错杂于中焦者则以干姜伍黄连。还有反佐运用如阴盛戴阳证，服热药格拒者用白通
10、加猪胆汁汤等，这些是为寒热错杂证而设的。三、表与里表里是指病变部位，相对而言。论中以三阳为表而三阴为里，以太阳为表则阳明、三阴为里。从太阳经本身来说，经证为表，腑证则为里。论中“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。此处之表证指太阳经证，里证为蓄水证。“太阳随经，瘀热在里”的抵当汤证亦为里证。不仅太阳有经腑表里证，六经之病亦各有表里。一般地说，以经络病变为主则为表证，以脏腑病变为主者则是里证。六经的表证即内经所谓的经络病变： “伤寒一日，巨阳受之，故头顶痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉其脉夹鼻络于目，故身热目赤而鼻干，不得卧也。三日少阳受之少阳主胆，
11、其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝。故烦满而囊缩。”(此即“伤寒例”篇所载六经之经络证候)若太阴病，见脉浮，可以发汗；少阴病始得之反发热，亦为经之受寒。厥阴病当归四逆汤证是经络为病，皆可视为表证。仲景表里之分，侧重在有无太阳经证。因此，病邪在肌表者，症见恶寒发热脉浮者属表，而在里的脏腑病变均作里证。历代有争议的是少阳“此为半在里半在外”的认识。因为按六经顺序当在阳明之后，但论病则在阳明之前。论中“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉
12、细者，此为阳微结，必有表，复有里也”。可见仲景亦是以“微恶寒”发热的肌表症状作为表证标志，而“心下满，口不欲食，大便硬”的热结脏腑症状作为里的标志。 表里证可以独立存在，但更多的是同时存在。太阳病脉证并治虽占全论的大半，但其中的兼表证又占绝大多数，而兼变证的绝大多数又是表里同病。表里同病的原因，可以是合病或并病的结果，更主要是因为患者内有宿疾而因外感触发。 表里同病的治疗原则，一般是先表后里，如论中“太阳病，外证未解不可下之”，和“阳明病脉浮无汗而喘，发汗则愈”，这里因为表证不解，治里则可能引邪入里，而加重里证。但是里证急于表证时则又当先里后表，如“下后腹胀满，身体疼痛者，当先温其里，乃攻其表
13、”和“三阳合病，腹满身重难于转侧，口不仁面垢谵语遗尿若自汗出者，白虎汤主之”。表病里虚或表病里实，皆因里证较急，故以治里为先。因此，表里同病，总以救急为是。若表里俱急或俱不急则可表里同治，但应根据表里偏重权衡用药。如大青龙汤、麻杏石甘汤，同治表寒里热，但前者偏重于表，后者则偏重于里。 表里证尚可相互转化。一般地说，表证轻里证重，表证入里病势加重。与温病不同的是伤寒里证一般不出表，而是转属阳明 太阴湿邪化燥转属阳明，少阴热化转为阳明的三急下证，这是因为“阳明属中主土”，若平素胃阳偏亢，皆可燥化的缘故。 四、邪与正 伤寒病的发生和发展，归根结底是邪正斗争的结果。素问“邪之所凑，其气必虚”。仲景在金
14、匮中说：“若五脏元真通畅，人即安和”和“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。重申正气不足是发生疾病的根本原因。而正邪斗争的消长盛衰则决定了疾病的发展变化。这在伤寒论中则尤为明确。所谓正气，除了抗病能力之外，仲景还着重指出了体质因素的作用。 六经的传变有循经传、越经传、表里传、首尾传和直中的不同，其表现形式不一。伤寒病的病势进退是决定于什么?单纯决定于邪气盛衰，取决于治疗方法得当与否，还是因正气强弱而定？伤寒论常以误下、误汗表示病情进展，似乎伤寒传变决定于外因。然而深究伤寒的发生和发展，就可以看出仲景是立足于内因，认为传变的关键取决于体质。伤寒病或发于阳或发于阴是由于素体阳盛和阳虚的不同，同是风寒
15、外感，或为表实证，或为表虚证，是素体卫阳强弱的不同，而不在于风伤卫、寒伤营。太阳传经，若阳明伏热即传阳明，太阴虚寒则传太阴。同为误汗，有汗后传人少阴和阳明的不同，同为误下，有里热挟表邪下利和阳虚烦躁之异。这自然不能用“误汗伤阳，误下伤阴”一概而论。论中尚有因误治的不同而传变相同者，如有误汗、误下却都出现肺热壅盛的咳喘证，这只能用素体肺胃伏热来解释。论中类似情况比比皆是，足见传经的关键在于体质。伤寒病的发生、变化和发展尤其与胃气有关因为“胃为三阴之屏障”，所以论中多以能否饮食和有无呕利作为传经与否和病在阳经阴经的鉴别所在。如果说内经“正气存内，邪不可干”奠定了体质为主的发病学说，那么伤寒论已经从
16、体质对疾病的传变关系大大地发展了内经体质论，用体质因素解释伤寒千变万化的病机，可以帮助更好地理解传经的精神实质。 强调正气和体质，并不排除邪气的作用,伤寒论在病因方面不但突出了寒邪的作用，而且指出痰、水、瘀血等病理产物在发病中的作用。如论中邪与水结可为蓄水证，邪热与血相结可形成蓄血证，邪热与痰饮相结而成的小结胸证。 邪正斗争的消长产生了虚与实的病理变化，正邪力量的对比则决定了疾病的特征。内经指出“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，其两感于寒者，必不免于死”。伤寒在三阳阶段，由于正气充实，抗病力强，邪正斗争激烈，故症见发热明显，热虽甚但预后良好，可以汗吐下攻邪祛病。在三阴阶段，由于阳气内损，复
17、感于寒，阳衰不能抗寒，证多不见发热而但恶寒，尤以少阴心肾阳虚者，预后多不良。故“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”回阳救逆，否则阴阳离决出现“吐利烦躁者死”的结局。以上即是论中正邪关系的具体体现。五、虚与实 虚实是辨别邪正盛衰的纲领。虚实在论中有多种相对含义：一指正气盛衰，如伤寒论平脉法“初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实；初持脉来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也”指的是脉气出入，以分内外阴阳气之多少。二指病变的微甚，如“伤寒六七日，结胸热实”及“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。三是根据邪盛正衰分虚实，即内经所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”。因此，虚证实证取决于双方力量的对
18、比。虚实是动态的，就一般而言，三阳病多属实证。三阴病多为虚证，但论中六经各有虚实，太阳有表实表虚之分，表实证为寒郁卫阳，营阴不畅而症见无汗脉紧；表虚证为卫阳不固，营阴失守而症见汗出脉缓。阳明有邪热壅盛之白虎汤证，也有津气受伤无津作汗之久虚证；有阳明腑实之承气汤证，也有脾虚不能为胃行其津液的脾约证。太阴病，除了脾胃虚寒的理中、四逆汤证，也有由于太阳误下，邪陷太阴而为脾实之桂枝加大黄汤证。少阴除有阳衰阴盛的四逆汤证，也有少阴热化腑气壅塞当急下之证。厥阴有血虚寒厥之当归四逆汤证，也有气郁致厥的四逆散证等。 除了单纯的表实、表虚、里实、里虚证外，更有表里俱实与表里俱虚之证，前者如葛根芩连汤证，后者如桂
19、枝人参汤证等等。表里俱实证或源于表邪盛，邪传入里，或因于误治邪气内陷。亦有素有痰饮，内外合邪而成的小青龙汤证。表里俱虚证则多因表虚证误治伤里而成的桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证，即是因误治损伤里阳而致病涉少阴。当然，还有表实里虚的麻黄附子细辛汤证，表虚里实的桂枝加大黄汤证等各种虚实错杂之证。这些证候的产生，有的因正虚受邪，如阳虚感受寒邪而成的里虚有实证，有的是邪未去而正已伤，如热盛伤津的白虎加人参汤证。还有内脏素虚而致气机失调者，如脾虚气滞之厚朴生姜半夏甘草人参汤证。对于这种错杂证候，仲景是平治于权衡，或寓攻于补，或寓补于攻，总之要使扶正不留邪，祛邪不伤正，以平为期。 从实证与虚证的发展
20、趋势看，实证多传阳明，虚证易陷少阴、因为阳明为传化之腑，当更虚更实，阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。又因少阴为元阳之所，伤寒伤阳，穷必及少阴。太阳病伤阳可以传少阴，太阴阳虚发展也入少阴，而厥阴也多为少阴并病。所以历来有“实则阳明、虚则少阴”之说，不是没有道理的。 由于虚实是邪正斗争的动态过程，故虚实可以相互转化，由实转虚，可以是误治后导致正气不足，如“下之后，复发汗脉微沉，身无大热者，干姜附子汤主之”。当然，论中由实转虚多以误汗误下申述其原由，这其中必有正虚不能胜邪的内因所在。反之，若正气渐胜而邪气渐衰，也可由虚转实，如由太阴转阳明即是。凡此由虚转实，由实转虚等，在论中颇为详尽，应当深入
21、研究。 六、补与泻 伤寒论中八法俱备，而归结其治法则可以补、“泻”二字统而论之。素问谓“虚则补之，实则泻之”。三阳病多实证，治法宜泻；三阴病多虚证，治法宜补。太阳病，邪在表，“其在皮者汗而发之”，以麻黄汤、桂枝汤发表；阳明病腑实,“中满者泻之于内”，以承气汤类方泻热通便，以及白虎汤、柴胡汤清泄阳明、少阳热邪等等，皆素问所谓“其实者散而泻之”之法。病在太阴、少阴，为阳虚阴寒，故以理中、四逆辈“温之以气”，此即损者益之”之法。而伤寒论用方的一个显著特点是攻中寓补，充分体现了扶正祛邪重视正气的观点。在桂枝汤内用桂枝、白芍调和营卫，解肌祛邪，同时用大枣、甘草益气和中，安内攘外。病在阳明，于石膏、知母清
22、气泄热之中伍以甘草、粳米益气调中，使大寒之剂不致伤胃。治阳明腑实，用调胃承气汤，以大黄芒硝泻热通腑，同时伍甘草调胃生津。邪在少阳，用柴胡、黄芩清泄半表半里之邪，同时用人参、甘草、大枣益气和中扶正达邪。太阴病、少阴病用方，于散寒破阴的同时必以甘温扶阳之法则更是如此。 前已述及，论中虚实错杂证很多，治多攻补兼施。然亦是法随证变，表有邪而里已虚，则宜“先温其里，乃攻其表”。虚重邪轻，寓攻于补。因虚致实，扶正为治，如少阴病，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，此为有水，真武汤主之。相反，邪实正虚，寓补于攻，如“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。因实致虚，专以攻邪，如“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无
23、表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”等，可以看出，仲景用攻补之法，似有准绳，实无定论，是权衡病之虚实而灵活运用。 七、升与降 升降出入是人体气化功能的基本形式。素问说：“升降出入无器不有”，出入废则神机化灭，升降息则气立孤。”伤寒病的病机乃气机升降的失常。因此，仲景用药非常重视升降作用。 肺主宣发肃降，外感风寒则肺卫闭遏，宣降失常，故太阳表实证有无汗而喘，用麻黄辛温宣肺，杏仁苦泄降气，使肺得宣降。脾胃居于中州，为人体气机升降之轴心，脾之升清，胃之降浊，阳明腑实，胃肠失于通降，症见便结或不大便。诸承气汤以大黄枳实等以通下为治。太阴阳虚，寒湿内阻，升降失常，故见下利或呕吐，予理
24、中丸温中健脾，健脾能升清运湿。若脾胃不和，寒热互结致痞，那么“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生？胀”，故症见脘痞，干噫食臭，肠鸣下利，治用泻心汤类方，以干姜、半夏之辛以升，合芩、连苦以降，一升一降，以调和脾胃。心肾相交，水火既济，为气机升降之根本。在生理状态下，心火下蛰于肾，肾水上奉于心。若肾阴亏虚，肾水不能上承则心火独亢而见心烦不得眠，口燥咽痛、为少阴热化证，治以黄连阿胶汤，方中用阿胶、芍药、鸡子黄滋肾水，用黄连、黄芩清心火。使水火相济，心肾相交。若心阳虚衰，心火不能下暖肾水，则阴盛于下出现少阴寒化证，其甚者可见阴盛格阳而致浮阳外越，方用通脉四逆加猪胆汁汤，即在温阳药中反佐咸寒苦降使浮阳潜
25、降。膀胱藏津液，气化后升腾，使水津四布，五经并行。若水与邪结而不行，停蓄下焦，津液不能上承，在下则小便不利，在上则口渴。故治蓄水证，方用五苓散，既有茯苓、猪苓之淡渗利水，又有桂枝通阳以助气化。 在治疗上，仲景尤其注重调节机体自身的升降功能。如太阳病误下之后，其气上冲则示正气较旺，邪未内陷，仍可与桂枝汤，若不上冲，则邪已内陷，不得与之。同时，仲景还很注意病位高低和病势的升降而使用不同方法。如痰实阻于胸膈，因其高者，引而越之，用瓜蒂散以催吐，热实结胸，心下痛硬，因其下者，引而竭之，用大陷胸汤泄热逐水。伤寒呕多，因其势为升，虽有阳明证不可攻下。治热利每用葛根清热升清，镇浮阳每以龙牡潜降。病在中焦治以
26、辛开苦降。如此升降之妙用，为后人开了先河，喻嘉言的“逆流挽舟”法，未尝不是有本于此。八、标与本 在复杂多变的病证中，常有标本主次的不同。所谓标，即现象；所谓本，即本质。素问说：“病有标本知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行。”标本是相对概念。从病因和症状来说，病因是本，症状是标。仲景很少自注病因病机，多示人的症状。然而，同一症状，往往采用不同治疗方法，这就是因为病因病机不同。同为下利，有太阳表邪内迫肠道者，治用葛根汤；有少阳邪热内迫阳明者，治用黄芩汤；有里热夹表邪之下利，治用葛根芩连汤；还有太阴虚寒下利，厥阴热利及少阴虚寒下利，治用四逆汤。所有这些，其标均为下利，但其本病因则不一，故治法各异
27、，此即所谓“治病求本”。同为厥证，有当 回阳救逆者，有需清泄阳明者，有宜通阳利水者，有须涌吐痰涎者，还有应养血温经，和中解郁，甚至安蛔止痛者，这正是由于病因不一之故，实际也就是标本的关系所在。 同样，论中也有病机一致症状却不相同者，即本同而标异。如心阳虚这一病机，可以表现为心悸，也可表现为烦躁，还可表现为悸狂、奔豚。因此，又有异病同治之法，即温心阳，桂枝甘草汤加味的诸方即是其例。 标本的另一含义是以症状新旧而论。旧病为本，新病为标，如旧病为素喘，新病为伤寒。或以原发症状为本，继发症状为标，如伤寒为原发症状，下利为继发症状。若以病变部位而论，原发病变部位是本，继发病变部位是标。如原发病在少阴，继
28、发病在太阳等等。由于标本是整体的，统一的，所以标和本可以互相转移，互相影响。因此，仲景治病根注重标本的主次和缓急关系，即急则治标，缓则治本”。如“伤寒，医下之，续得不利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表”。当然，尚可标本同治，如“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”及“喘家作，桂枝加厚朴杏子汤主之”等即是。说明标与本的关系，又寓有其原则性和灵活性。九、真与假 在疾病发展过程中，尤其是危重阶段，往往容易出现真热假寒或真寒假热的证侯。仲景多处强调，示人应仔细辨证，不可疏忽,指出：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤
29、热在骨髓也。”这就是从病者之欲与不欲来辨真假寒热。程郊倩说：寒热在皮肤者，属表属假，寒热之在骨髓者，属本属真。本真不可得见，而标假易惑，故以欲与不欲处断之。”当然，临床辨证尤当脉证合参，如“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。此乃阳盛格阴，阳极似阴之热厥证。虽四肢厥冷，但滑为阳脉点出其热深厥深之意，不可以为寒证而用温药，此乃热邪深伏阳气不能布达之故。后世吴又可等更从胸腹灼热与否，大小便的变化和舌苔等多方补充了寒热厥证的辨别方法。而“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹疼，或干呕，或咽疼，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，则从另一角度讨论了阴证似阳的真寒
30、假热证。其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，乃少阴肾中阳虚已极，微阳不能内守，而向上向外浮越而成，从其脉微欲绝可知，此即王冰所谓“身热脉数按不鼓击者，此名阴盛格阳，非热也”。这是很有临床意义的。 论中除辨寒热真假外，还应注意辨虚实真假，如“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热，此为实也，急下之，宜大承气汤”，乃热结肠胃，经络阻滞，气血不能畅达，因而精神恍惚，目光模糊。此即所谓“大实有羸状”。冉雪峰说：“病既复杂，治易犹疑，因疑生误则可，因疑致误则不可。”临床出现真假疑似者，多证情复杂，故医者当从复杂证候中找出本质的东西，这就是去伪存真的辨证过程，值得效法。十、常与变伤寒论无论
31、是论证、论脉、论治皆从常与变两方面示人以规范，意在知常达变。 从证来说，伤寒有发病传变的规律可循，这是带普遍性的，是常，是共性。但是，由于各种因素的影响，每个阶段的病变并不是固定不变，这就是所谓特殊性，是变，是个性。如伤寒数日后一般有传人三阴的可能，如“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪”，但“其人反能食而不吐，此为三阴不受邪”。而是告诫后人伤寒传变当据证而辨。太阳病发表，汗后当病减，但有“发汗病不解，反恶寒者，虚故也”。则为汗后转虚。阳明病法多汗，反无汗是久虚津亏无以化汗之故。水热互结于胸fu多为结胸，但亦有发黄者。可见，证的常变是以临床为依据的。 以脉来说，脉证是相应的。一般地说，每个证都有它
32、特定的脉象，但也有例外，因此，须脉证合参。脉浮紧一般见于风寒表实证，但其人“发热汗出不恶寒反恶热身重，则属阳明病，乃阳明经热盛则浮，邪气实则紧之故。在外感初起，其脉当浮，但亦有“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”此为太少两感证。数为热，当消谷引食，而反吐者以胃中虚冷故吐也”，可见数脉也见于虚寒之证。论中谈“变”常以“反”字示人，如“病发热头痛，脉反沉”，表证里脉是脉证不符，故曰“反”。 从治法来说，热者寒之”、“寒者热之”是正治法，亦即常法。特殊情况下，亦有反治法，如少阴病戴阳证，症见身热烦躁而用大辛大热之四逆汤，以热治热。阳明热厥证见四肢厥冷，用白虎汤以寒治寒。“少阴病，自利清水，色纯青，心下
33、必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”，通因通用。实际上也是针对疾病本质的，此即所谓“必伏其所主，而先其所因”的道理。 此外，论中有许多兼变证条文。所谓兼证，一种指在某一组证候外，兼见一种其他主要证候，如太阳表虚证可见项背强几几，兼喘，兼漏汗等，都是yi桂枝汤证为基础的综合征，故以桂枝汤或加葛根，或加朴杏、或加附子以治其兼证。另一种是指在某组证候外，或见某些证候，如“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利；或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。此为表实兼水饮，故除发热恶寒等症外，尚有饮犯肺胃之咳、呕。但因水饮可随气机升降，故所到之处皆可发病，从而有一系列或然证。因此，治以小
34、青龙汤为主，酌情加减变化。上述两种情况皆可在某种程度上视为共性外的个性所谓“变证”，指疾病在原有基础上已经发生了变化。如太阳表寒郁阳化热变为表寒里热之麻杏甘石汤证，太阳病发汗过多变为心阳虚而心下悸之桂枝甘草汤证等，都是太阳病的变证，由于病机显著变化，治疗则与原发病显然不同。对于变证，仲景指出：观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这一辩证法思想，对于千变万化的临床治疗具有广泛的指导意义。内容总结（1）伤寒论作为辨证论治第一书，其中包含着各种辨证关系，正是这种错综复杂的关系，构成了全书严密的辨证体系，充分体现了朴素的辩证法思想（2）”如论中之桂枝汤，即为辛甘化阳之桂枝甘草汤与酸甘化阴之芍药甘草汤合并而成（3）太阴病理中丸证是寒证，而“发黄”、 “手足自温”可以是热证（4）四、邪与正 伤寒病的发生和发展，归根结底是邪正斗争的结果（5）六经的传变有循经传、越经传、表里传、首尾传和直中的不同，其表现形式不一