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-客户信息登记表-第 2 页客户信息登记表填写日期: 年 月 日 编号：姓 名性别年龄民族学 历籍贯电子邮箱身份证号其他证件号住宅电话手机号码家庭住址邮编服务地址电话乘车路线工作单位职务 家庭常住成员共( )人 成年人( )人 6-18岁( )人 3-6岁( )人 3岁以下( )人家居环境面积( )平方米 ( )厅 ( )房 ( )卫生间 ( )阳台 ( )花园主 要 服 务 项 目 普通家务劳动 婴、幼儿照护 婴幼儿教育 产妇与新生儿护理 老人照护 男（ ）女（ ）自理（ ）半自理（ ）失能（ ） 年龄（ ）病人陪护 男 （ ）女( ) 独立看护 是 （ ） 否（ ） 年龄 （ ）计时服务 家庭餐制作 其他其他具体要求：服务级别 初级 中级 高级付款方式 现金 汇款签约期限 年 月 日至 年 月 日公司填写记录注：此表须认真填写，如需更改请通知公司，否则一律按填写内容办理服务事宜。说明：1、半自理：是指具有部分活动能力（进食、如厕能自理）。 2、失能：是指全部日常生活均需他人照料。