人寿保险公司意外住院定额给付医疗保险条款(12页).doc

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1、-人寿保险公司意外住院定额给付医疗保险条款-第 10 页附加安宜意外住院定额给付医疗保险条款【重要提示】本公司确认本商品条款内容已符合保险法律的规定。本公司业务员将主动出示保险单条款，耐心引导您理解条款主要内容及合同双方的权利与义务。为使您理解商品特点并根据自身需要选择适当商品，在购买本商品前您仍应详细并认真阅读保险单条款内容，以确保自身权益。您在阅读本商品条款时，可由条款前的目录对条款结构有一个大致的了解，并在条款最后的索引中轻易的找到想进一步了解的条款内容，另外条款中画底线或是黑体的文字特别关系着您的重要权益，请您务必详细阅读。阅读以下内容可以帮助您快速把握本条款的核心保险责任一、意外住院

2、日额医疗保险金二、烧烫伤或重症监护病房保险金责任免除事项一、投保人、受益人或被保险人的故意行为；二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；三、被保险人因醉酒或受酒精、管制药物的影响而导致的意外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人饮酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 六、被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、整容手术或其他医疗事故导致的伤害；七、被保险人因患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）；八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；九、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病； 十、被保险人进行潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、攀

3、岩运动或探险活动； 十一、被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、武术、拳击的比赛或被保险人进行特技表演、各种车辆表演、赛马或赛车等。犹豫期为了保障您的权益并再次确认您已选择了合适的保险商品，在您收到保险合同并书面签收的次日起十日内为犹豫期。如果认为本附加合同确实不适合您，您可以在犹豫期内撤销本附加合同，并取回全部已交的保险费。退保的损失 退保后实际退还的数额将小于您所交的保险费。条款目录第一条附加保险合同的构成 第二条投保范围 第三条保险责任 第四条责任免除 第五条保险合同的撤销第六条附加保险合同的保险期间及保证续保 第七条保险责任的开始及交付保险费 第八条第二期以后或续保保险费的交付

4、、宽限期间及附加合同效力的中止 第九条附加合同效力的恢复（以下简称“复效”） 第十条如实告知 第十一条投保人解除附加合同的处理 第十二条附加合同效力的终止 第十三条保险事故的通知与保险金的申请时效 第十四条失踪处理 第十五条保险金的申请 第十六条保险金的给付第十七条职业、职务或工种变更的通知 第十八条年龄的计算及错误的处理 第十九条受益人 第二十条争议的处理 第二十一条批注 第二十二条释义 索引 条款内容第一条附加保险合同的构成本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经本公司同意后订立。本附加合同须附加于主保险合同（以下简称“主合同”）后始为有效。本附加合同由保险单及所附条款、

5、声明、批注，以及和本附加合同有关的投保书、变更申请书等其他约定书面文件共同构成。主合同的构成文件及其条款也适用于本附加合同，但本附加合同与主合同有抵触时，则以本附加合同为准。若前述构成本附加合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准。第二条投保范围一、投保人：即主合同的投保人。二、被保险人：指主合同的合同生效对应日当时，年龄不满六十六周岁的主合同被保险人或其配偶释一或出生满三十天以上、不满二十六周岁的子女释二或继子女释三并经记载于保险单上的。第三条保险责任在本附加合同有效期间内，本公司承担下列保险责任： 一

6、、意外医疗日额保险金 被保险人因遭受意外伤害事故释四，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内，于医院释五住院治疗的，本公司按本附加合同保险单所载明该被保险人的意外伤害保险金日额乘以实际住院日数释六，给付意外医疗日额保险金；但每次意外伤害事故的住院日数最高以一百八十日为限。 被保险人因前项伤害导致骨折，但未住院治疗或虽已住院治疗，但实际住院日数少于骨折别日数释七的，本公司另按骨折别日数扣除实际住院日数后的差额，乘以本附加合同保险单所载明该被保险人的意外伤害保险金日额的二分之一，给付意外医疗日额保险金；如属骨骼龟裂的，本公司另按骨折别日数扣除实际住院日数后的差额，乘以本附加合同保险单所载明该被保

7、险人的意外伤害保险金日额的四分之一，给付意外医疗日额保险金。 被保险人若同时导致二种以上的骨折时，仅给付一种较高日数等级的意外医疗日额保险金。 二、烧烫伤或重症监护病房保险金 被保险人因遭受意外伤害事故或因此蒙受烧烫伤的伤害，于医院烧烫伤病房或重症监护病房接受治疗的，除意外医疗日额保险金外，本公司另按本附加合同保险单所载明该被保险人的意外伤害保险金日额的两倍乘以实际住进烧烫伤病房或重症监护病房的日数，给付烧烫伤或重症监护病房保险金。每次意外伤害事故的烧烫伤或重症监护病房保险金给付日数最高以一百八十日为限。 被保险人于同一日内分别住进烧烫伤病房或重症监护病房治疗的，该日仅可以就其中一种病房申请给

8、付。第四条责任免除 因下列情形之一，导致被保险人须住院治疗或蒙受烧烫伤伤害的，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人、受益人或被保险人的故意行为；二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；三、被保险人因醉酒释八或受酒精、管制药物释九的影响而导致的意外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品； 五、被保险人饮酒后驾驶释十、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 六、被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、整容手术或其他医疗事故释十一导致的伤害； 七、被保险人因患艾滋病（AIDS）释十二或感染艾滋病病毒（HIV）释十三； 八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 九、核爆炸、核辐射或核污染

9、及由此引起的疾病； 十、被保险人进行潜水释十四、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、攀岩运动释十五或探险活动释十六； 十一、被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、武术、拳击的比赛或被保险人进行特技释十七表演、各种车辆表演、赛马或赛车等。 前述责任免除情形发生导致被保险人身故或虽未发生责任免除情形但被保险人身故时，本附加合同中该被保险人的效力终止。本公司将按日数比例计算退还该被保险人的未满期保险费释十八。第五条保险合同的撤销 投保人于收到保险合同并书面签收的次日起十日内，可以书面形式连同保险合同亲自或挂号邮寄向本公司提出撤销主合同及本附加合同的申请。本公司不接受单独撤销本附加合

10、同的申请。 投保人依前款规定行使保险合同撤销权利的，撤销的效力自本公司收到书面形式申请及保险合同（若为邮寄，则以邮戳为准）的次日零时起生效，主合同及本附加合同自始无效，本公司应向投保人退还所有已交的保险费。 如投保人、被保险人或受益人于收到本附加合同之日起十日内向本公司提出理赔申请的，则不可以再行使本条的保险合同撤销权利。第六条附加保险合同的保险期间及保证续保本附加合同的保险期间为一年。 主合同有效期间内，于本附加合同保险期间届满时，投保人可以继续交付保险费，使本附加合同继续有效。投保人与本公司双方均无反对的意思表示的，则本附加合同视为续保一年。续保的始期以原附加合同届满日的次日为准。 本附加

11、合同连续投保满两年后（以本附加合同的生效日为准计算），自下一个主合同的合同生效对应日起，投保人可以享有保证续保的权利，本公司不得拒绝，但本附加合同发生第十二条约定的情形时除外。本附加合同续保时，被保险人的职业、职务或工种有变更时，本公司可以根据续保生效当时被保险人的职业、职务或工种重新计算保险费保险费。本附加合同交费期间内，经本公司向保险监管机构备案后，保留提高或降低保险费率的权利，但不会针对个别被保险人的身体状况作保险费率的调整。第七条保险责任的开始及交付保险费 本附加合同如与主合同同时投保，以主合同的生效日为生效日。投保人已交付首期保险费且经本公司同意承保后至附加合同签发前所发生的保险事故

12、，本公司仍承担保险责任；如属中途申请附加的，以附加合同上所批注的日期为生效日。 本附加合同如与主合同同时投保，保险费应与主合同保险费同时交付；如属中途申请附加的，本期应交保险费按本附加合同的生效日至主合同下一期保险费到期日的日数比例计算交付。自下一期起，与主合同保险费同时交付。 主合同如为终身险的，于主合同交费期间届满后，本附加合同的保险费改以年交交费方式交付。第八条第二期以后或续保保险费的交付、宽限期间及附加合同效力的中止 分期交付的第二期以后或续保保险费，投保人应按主合同所载的交费方式及日期向本公司交付，本公司将签发发票作为交费凭证。本公司如派员收取保险费的，收取人员应向投保人交付收取保险

13、费的凭证。 第二期以后的分期保险费或续保保险费到期未交付的，自保险费到期日的次日起六十日内为宽限期间，宽限期间内本附加合同仍然有效。被保险人在宽限期间内发生的保险事故，本公司仍承担保险责任，但应由给付保险金内扣除欠交保险费。超过宽限期间仍未交付当期保险费，本附加合同自宽限期间届满的次日零时起效力中止；主合同效力中止时，本附加合同的效力亦同时中止。第九条附加合同效力的恢复（以下简称“复效”） 本附加合同效力中止日起的两年内，投保人可以向本公司提出复效的书面形式申请， 并提供被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构释十九出具的体检报告书，经本公司审核通过并交付保险费后，自次日零时起本附加合

14、同的效力恢复。其保险费应按当期应交保险费，就未到期的日数比例计算。但主合同未申请复效的，本附加合同不可以申请复效。第十条如实告知 订立本附加合同时，本公司应向投保人明确说明本附加合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。 投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同中该被保险人的部分。 前款附加合同解除权，自本附加合同生效日起，经过两年不行使而消灭。但本附加合同已经终止的除外。 投保人或被保险人故意不履行如实告知义

15、务的，本公司对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对本附加合同中该被保险人的部分解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但扣除手续费释二十后退还保险费。 本公司通知解除本附加合同时，若投保人因身故、住所不明或其他原因致使通知不能送达的，则本公司可以将该项通知传达被保险人或受益人。第十一条投保人解除附加合同的处理 在本附加合同有效期间内，投保人可以书面形式通知本公司要求解除本附加合同。申请解除本附加合同时，投保人应提供下列证明文件和资料： 、解除附加合同申请书； 、附加合同；

16、 、投保人的身份证明。 本公司接到解除附加合同申请的次日零时起，本附加合同效力终止。本公司将于收齐前述证明文件和资料后三十日内按日数比例计算退还当期已交的本附加合同未满期保险费。第十二条附加合同效力的终止在本附加合同有效期间内，有下列情形之一的，其效力即行终止。如有未满期保险费，本公司应按日数比例计算退还：一、投保人解除本附加合同的；二、投保人或本公司解除主合同的；三、主合同已经终止或投保人及本公司双方中的任一方为不续保的意思表示的；四、主合同经变更为减额交清保险的； 五、主合同被保险人、配偶于满六十六周岁的主合同生效对应日，或子女、继 子女满二十六周岁的主合同生效对应日时，本附加合同对该被保

17、险人的效力即行终止。第十三条保险事故的通知与保险金的申请时效 本附加合同的投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起十日内通知本公司。若由于延误时间而导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的，则投保人、被保险人或受益人应承担相应的责任，本公司由此增加的勘查、调查、检验等费用亦由其承担。但因不可抗力释二十一导致的延误除外。若因不可抗力而不能在规定的十日内通知本公司,在不可抗力消除后十日内通知本公司。 受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。第十四条失踪处理 本附加合同有效期间内被保险人失踪，且经人民法院宣告死亡的，本公司依据法院宣告死亡判决书所

18、确定的死亡日期为准，按日数比例计算退还本附加合同未满期保险费。第十五条保险金的申请 一、意外医疗日额保险金的申请受益人申请意外医疗日额保险金时，应提供下列证明文件和资料：、保险金给付申请书；、附加合同；、受益人的户籍证明及身份证明； 、医院出具的医疗诊断书或住院证明。但必要时本公司可以要求提供意外伤害事故证明文件；、若申请人为代理人，则应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件； 、本公司认为与确认保险事故的性质、原因、伤害程度及加速履行给付保险金义务等有关的其他证明文件和资料，经受益人同意的。 二、烧烫伤、重症监护病房保险金的申请受益人申请烧烫伤或重症监护病房保险金时，应提供下列证明文件和资料

19、：、保险金给付申请书；、附加合同；、受益人的户籍证明及身份证明； 、医疗诊断书或住院证明（须载明进、出烧烫伤病房或重症监护病房日期）。但必要时本公司可以要求提供意外伤害事故证明文件；、若申请人为代理人，则应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件； 、本公司认为与确认保险事故的性质、原因、伤害程度及加速履行给付保险金义务等有关的其他证明文件和资料，经受益人同意的。 受益人提供的前述证明文件和资料不齐全的，本公司将以书面形式通知补齐。第十六条保险金的给付 本公司收到受益人提供第十五条约定的完整的保险金申请证明文件和资料后，依下列方式处理： 一、保险事故不需要调查的 1、对确定属于本公司应承担的保险

20、责任，本公司应在十个工作日释二十二内做出理赔 决定，将决定通知受益人或被保险人并同时履行给付保险金义务。 2、对确定不属于本公司应承担的保险责任，本公司应在十个工作日内向受益人或被保险人发出不给付保险金的书面形式通知。 二、保险事故需要调查的，本公司应在十个工作日内将进展情况以书面形式通知受 益人或被保险人，并说明可能需要的时间 1、调查后，对确定属于本公司应承担的保险责任，本公司应在十个工作日内做出理赔决定，将决定通知受益人或被保险人并同时履行给付保险金义务。 2、调查后，对确定不属于本公司应承担的保险责任，本公司应在十个工作日内向受益人或被保险人发出不给付保险金的书面形式通知。 本公司收到

21、受益人提供第十五条约定的完整的保险金申请证明文件和资料后，对于保险事故需要调查的，应当于三十日内履行给付保险金义务。但调查确有困难或不属于本公司应承担的保险责任的除外。逾期未给付保险金，本公司应按给付当月中国人民银行一年定期存款利率加计利息给付。此外，对于给付保险金的数额不能确定的，本公司将针对可以确定的最低数额先予给付，等最终确定给付保险金的数额后，再支付相应的差额。第十七条职业、职务或工种变更的通知 被保险人变更其职业、职务或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通 知本公司。 被保险人所变更的职业、职务或工种，依照本公司的职业分类释二十三其危险程度减低时，本公司于接到通知后，自职业

22、、职务或工种变更的次日起，按其差额比例退还未满期保险费。 被保险人所变更的职业、职务或工种，依照本公司的职业分类其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自职业、职务或工种变更的次日起，按差额比例增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业、职务或工种依照本公司的职业分类在拒保范围内的，本公司于接到通知后有权解除本附加合同，并按日数比例计算退还未满期保险费。 被保险人所变更的职业、职务或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加，未依第三款约定通知而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人所变更的职业、职务或工种在本公司拒保范围内的，本公司不承担给付保险金的责任，并

23、按日数比例计算退还未满期保险费。第十八条年龄的计算及错误的处理 被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应在投保书上按被保险人的真实年龄及性别填明。投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定的被保险人年龄限制的，本公司有权解除本附加合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费。但自本附加合同生效日起续保逾两年的除外。第十九条受益人 本附加合同意外医疗日额保险金及烧烫伤或重症监护病房保险金的受益人为该被保险人本人。第二十条争议的处理本附加合同履行过程中发生争议的，由当事人协商解决。协商不成时，可由下列两种方式中选择一种方式处理：一、提交仲裁。由投保人与本公司在投保

24、书中约定的仲裁委员会仲裁。二、通过诉讼解决。以诉讼法规定有管辖权的人民法院为管辖法院。第二十一条批注 本附加合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面形式申请及本公司在附加合同上批注，不生效力。第二十二条释义 本附加合同有关名词释义如下： 一、配偶：指主合同被保险人户籍或结婚证书登记的配偶。 二、子女：指主合同被保险人的婚生子女及养子女，但不包括已被收养的婚生子女及终止收养关系的养子女。 三、继子女：指主合同被保险人的现在配偶与其前夫或前妻所生或所收养的子女。 四、意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接的原因致使身体受到伤害。 五、医院：指法令规定的医院分级标准中

25、属于二级（含）以上医院。但不包括专供康复、疗养、门诊、护理、戒酒、戒毒等的医疗机构。 六、实际住院日数：指被保险人于医院住院接受治疗的实际天数。实际住院日数的计算包含住院及出院当日在内。 七、骨折别日数：指骨骼完全折断的情形所对应的治疗日数。区分为以下几种： （一）鼻骨、眶骨 十四天 （二）掌骨、指骨 十四天 （三）跖骨、趾骨、跟骨、距骨十四天（四）颜面骨（包括颧骨、上颌骨及下颌骨。但齿槽医疗除外。） 二十天（五）肋骨、胸骨 二十天（六）锁骨 二十八天（七）桡骨或尺骨 二十八天（八）膝盖骨 二十八天（九）肩胛骨 三十四天（十）椎骨（包括胸椎、腰椎、尾骨及骶骨） 四十天（十一）骨盆（包括髂骨、耻

26、骨、坐骨、荐骨） 四十天（十二）颅骨 五十天（十三）肱骨 四十天（十四）桡骨及尺骨 四十天（十五）腕骨（一手或双手） 四十天（十六）胫骨或腓骨 四十天（十七）踝骨（一足或双足） 四十天（十八）股骨 五十天（十九）胫骨及腓骨 五十天（二十）股骨颈 六十天 八、醉酒：指被保险人经检出每百毫升血液酒精含量大于或等于八十毫克。 九、管制药物：指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及兴奋剂。管制药物的范围以国家食品药品监督管理局的最新规定为准。 十、饮酒后驾驶：指被保险人驾驶车辆经检出每百毫升血液酒精含量大于或等于二十毫克，但未达八十毫克的情形。 十一、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医

27、疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 十二、艾滋病(AIDS)：指后天性免疫力缺乏综合症的简称。 十三、艾滋病病毒(HIV)：指后天性免疫力缺乏综合症病毒的简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义按世界卫生组织所定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认为此人已受艾滋病或艾滋病病毒感染。 十四、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等水域进行的水下运动。 十五、攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 十六、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故

28、意使自己置身其中等行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。 十七、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。 十八、未满期保险费：指“（保险费-手续费）*1-（保单当期已经过天数/当期已交保险费对应的保险期间）”。经过天数不足一天的按一天计算。 十九、本公司指定或认可的医疗机构：指法令规定的医院分级标准中属于三级（含）以上医院。但不包括专供康复、疗养、门诊、护理、戒酒、戒毒等的医疗机构。 二十、手续费：指本公司对本附加合同平均承担的营业费用及佣金的总和。 二十一、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 二十二、工作日：指金融保险机构对外营业之日。二十三、职业分类：指本公司依国内各种职业分类所制定出适用于本附加合同的职业分类表。【索引】附加保险合同的构成文件第一条投保人解除合同第十一条投保年龄第二条附加合同效力终止第十二条意外医疗日额保险金第三条保险事故通知第十三条烧烫伤或重症监护病房保险金第三条失踪第十四条责任免除条款第四条保险金申请文件第十五条撤销合同（犹豫期）第五条保险金给付第十六条保险期间及保证续保第六条职业、职务或工种变更通知第十七条保险责任的开始第七条年龄错误处理第十八条宽限期间第八条保险金受益人第十九条附加合同效力中止第八条保险争议处理第二十条复效第九条批注第二十一条如实告知第十条保险名词释义第二十二条