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1、,二级综合医院评审简介,县人民医院药剂科 2018-05-03,医院评审的内容与评价方法,医院评审与复评的相关文件,评审现场追踪要点及举例,药剂科相关核心条款,1,2,3,4,P,art,1,医院评审的内容与评价方法,定义,方法,原则,特点,作用,第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。,1.1 医院评审
2、？,1.2 医院评审的作用,作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。,符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。,1.3 医院评审标准的特点,以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点； 评审工作目标转换： 各专业技术评价 “以病人为中心” 的医院系统性评价； 医院人财物等硬件条件达标 对医院人财物
3、配置合理性、使用效率等过程项目的评价。,1.4 医院评审的原则,以病人为中心的追踪评价方法,对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。 重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,1.5 医院评审的方法,P,art,2,医院评审与复评相关文件,2.1 医院评审与复评的文件,卫生部医管司2011年9月21日发布： 医院评审暂行办法 （卫办医管函20115号）,第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的
4、方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。,第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 第十七条 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。,第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。,2.2 医院评审与复评的文件,卫生部医管司2011年1月13日发布： 二级综合医院评审标准（2012年版） （卫医管发20122号）,本标准共设置7章
5、69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,2.3 医院评审与复评的文件,卫生部医管司2012年5月31日发布： 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 （卫办医管发201257号）,2.2.1 卫生部二级综合医院评审标准构架,最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,2.2.2 卫生部医院评审标准文体表达形式,评分说明的制定遵循PDCA循环原理。 由于标准条款的性质不同，评审结果采用 A、B、C、D、
6、E 五档表述方式： *指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目,2.2.3 评审结果表述方式,判定原则 要达到“-良好”档者，必须先 符合“-合格”档的要求，要达到 “-优秀”，必须先符合“-良好” 档的要求。,PDCA循环理论 PDCA是在管理活动中，为提高系统 质量和管理效益，所进行的计划 (Plan)、执行(Do )、检查(Check) 和行动( Action)等工作的循环过程。,PDCA循环四个阶段: P(计划): 确定方针和目标,确定活动计划。 D(实施): 实地去做,实现计划中的内容。 C(检查): 评估比较执行前后结果,注重效果,找出问题。 A(行动): 对
7、总结检查的结果进行处理,成功的经验加以 肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结, 引起重现, 未解决的问题放到下一个PDCA循环。,处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进,计划Plan： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划,执行Do： 成立组织 明确分工 运行程序 记录,检查Check： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施,促进医院持续改进的进程 PDCA,体现全面质量管理理念,PDCA CYCLE PLAN DO CHECK ACTION,PDCA循环模型,D,D,D,C,C,C,A,A,A,P,P,P,PDCA循环上升示意图,表：第一至第六章评审结果要求,2.2.
8、4二级综合医院评审结果要求,P,art,3,评审现场追踪要点及举例,现场追踪问题对象,人,料,机,测,法,环,医务人员、患者及家属,药品、耗材、血液,标识、隐私保护、整洁,设施、设备、消防,诊疗规范、制度、流程,监控方式,现场追踪要点,现场追踪要点,现场追踪要点,现场追踪要点,考核门诊药师“时间依赖性抗菌药物”和“浓度依赖性抗菌药物”的区别 时间依赖型抗菌药物的特点是：当血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC）后，抗菌活性与作用时间密切相关；抗菌后效应（PAE）较短甚至没有 浓度依赖型抗菌药物有两大特点：抗菌活性随着血药浓度增高而加强，当血药峰浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的810倍时，活性最强；有
9、较显著的抗菌后效应（PAE） 考核药师消防器械的使用方法 考核中药房药师“十八反十九畏”的内容 麻精等特殊药品管理？岗位职责？“四查十对”？,现场考核举例,考核药师灭火器的使用方法 一提二拔三压四对准,现场考核举例,考核中药房药师“十八反十九畏”的内容,现场考核举例,P,art,4,药剂科相关核心条款,4.14.5.1,4.14.5.7,【解读】 药事和药物临床应用管理，是指医院临床 预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病 人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医 学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团 队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药 物的合理使用，保护病人的用药权益。,
10、【落实点】 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人 医院医疗质量和医院管理最重要内容之一 明确抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工 科主任是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人 科室质量管理的重要内容，医师能力评价 根据不同科室不同专业特点，设定控制指标 与科室主任签订抗菌药物合理应用责任书 报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信息（A）,【落实点】 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌物调剂资格管理制度与程序 医师、药职能部门员工均知晓率的要求 对医师与药师管理培训、考核有记录 经培训并考核合格后，授予医师/药师相应级别的 抗菌药物处方权/授予抗菌物调剂资格。 处方与医嘱结果签发师授权管理名单保持一致 95% 。(A),3.9.1.1,3.9.2.1,6.1.3.1,6.4.2.1,3.4.2.1,1.4.3.2,3.1.2.1,2.3.4.2,2.7.1.1,谢谢聆听,