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1、-全科医学科医疗沟通制度-第 6 页医患沟通制度第一条 医患沟通的涵义医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同患者及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。第二条 医患沟通的时间一、门诊接诊沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊
2、断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上履行签字互认。二、入院时沟通病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者进行自我介绍，在完成病史采集及入院体格检查后，应按医院就医须知内容及要求与患者或其授权委托人或其监护人进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其授权委托人或监护人作详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病
3、情危重的患者，应履行告知义务并签署相关手续。三、住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其授权委托人或监护人进行解释说明；患者出现病情变化或病情需要变更治疗方案时应让患者或其授权委托人或监护人充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面病重或病危告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，
4、务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。四、出院时沟通患者出院时，医务人员应向患者或其授权委托人或监护人说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况等，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项，注意嘱其定期复诊。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（一）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（二）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（三）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；（四）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。五、出院回访沟通对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方
5、式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记记录。第三条 医患沟通的内容一、诊疗方案的沟通(一)既往史、现病史；(二)体格检查；(三)辅助检查；(四)初步诊断、确定诊断；(五)诊断依据；(六)鉴别诊断；(七)拟行治疗方案，可提供2种或2种以上治疗方案，并说明各种方案的利弊以供选择；(八)初期预后判断等。二、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或其授权委托人或监护人介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用情况等，并
6、听取患者或其授权委托人或监护人的意见和建议，回答患者或其授权委托人或监护人提出的问题，增强患者及其授权委托人或监护人对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地向患者或其授权委托人或监护人充分介绍，使患者和其授权委托人或监护人心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床诊疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任（主管）医师必须对病人的病情、诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。护士在患者入院时，应向患者介绍医
7、院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。三、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如出现纠纷的苗头或者已经发生纠纷的，需要重点沟通，并及时上报医务部、医疗纠纷办公室及院领导。对于普通疾病患者，应由责任（主管）医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或其授权委托人或其监护人进行沟通；对于疑难、危重患者，经患者所在的科室或医疗小组进行疑难、危重病例讨论后，由一名副主任医师以上职称人员作为代表与家属进行正式沟通；对医疗风险较大
8、、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科科内讨论，科主任或副主任与患者或其授权委托人或监护人沟通，并将讨论意见及下一步治疗方案向患者或其授权委托人或监护人说明，征得患者或其授权委托人或监护人的同意，请患者或其授权委托人或监护人签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部，由医务部组织有关人员共同参与与患者或其授权委托人或监护人的沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。四、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医
9、护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。第四条 医患沟通的方法一、沟通方法（一）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的患者应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（二）交换沟通者：如责任（主管）医师与患者或其授权委托人或监护人沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（三）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或其授权委托人或监护人不配合或不理解医疗行为的或一些特
10、殊的患者，应当采用书面形式进行沟通并签署相关知情告知书。（四）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。（五）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对患者授权委托人或监护人进行解释，避免使患者或其授权委托人或监护人产生不信任和疑虑的心理。二、沟通技巧与患者或其授权委托人或监护人沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：（一）一个技巧：多听患者或其授权委托人或监护人说几句，尽量让患者或其授权委托人或监
11、护人宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。（二）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。（三）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（四）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。第五条 沟通记录及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。第六条 评价一、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。二、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定进行处罚。