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1、-消化科前五种疾病诊疗指南修订-第 11 页 沙坪坝区人民医院消化内科 诊疗常规 上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一、出血征象的监测 症状和试验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct、凝血功能试验、血尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等，需要注意Hct 在2472 h后才能真实反映出血程度。 生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置
2、导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。二、液体复苏（1）血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg；尿量多于0.5 ml/ kg /h。（2）液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。下列情况时可输血：收缩压90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度30 mm
3、Hg ；血红蛋白70 g/L，Hct 25% ；心率增快（ 120 次/min）。（3）血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。三、内镜检查内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压90 mmHg ( 1 mmHg0.133 kPa) 或基础收缩压降低30 mmHg、血红蛋白50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。四、 止血措施（1）饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2-3天，消化性溃疡患者呕血停止后，宜进食偏凉流质，并逐
4、渐改为半流质或软食。（2）内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。非食管静脉曲张性出血常用的内镜止血方法包括药物局部喷洒、局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物喷洒可选用8%去甲肾上腺素、药物注射选用1：10000肾上腺素盐水、机械止血用钛夹止血。（3）三腔二囊管压迫止血：胃气囊注气250-300ml，压力维持在40mmHg，食管气囊注气100-150ml，压力维持在20mmHg，悬挂滑轮以重约500g的水瓶牵引加压，每4小时测压，12小时放气30min，置管24-48小时，出血停止后可放气，但不拔管，可作为给药途径，病情平稳后再拔管。（4）抑酸药物：抑酸药可促进血小板聚集和纤维蛋白
5、凝块的形成，又可治疗消化性溃疡。建议静脉用PPI制剂-奥美拉唑。（5）生长抑素：主要用于食管胃底静脉曲张出血患者，可减少内脏血流，使曲张静脉内压力显著下降，达到止血效果。（6）止血药物：止血药物的疗效尚未证实，对没有凝血功能障碍的患者，应慎用。（7）手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。五、.活动性出血的判断如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（0.5 ml/kg/h），提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。如果呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未
6、见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。六、原发病的治疗： 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。胃息肉 （一）适用对象。1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。（二）标准住院日为34天。（三）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规
7、、尿常规、大便常规+潜血；（3）肝肾功能、电解质、血糖；（4）凝血功能；（5）心电图、腹部超声、胸片。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；（2）结肠镜检查。（四）内镜下治疗为住院后第2天。1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。3.按顺序进行常规胃镜检查。4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。5.抗血小板药物停用5天或以上。6.术后禁食24小时，密切观察病情，及时发现并处
8、理可能的并发症。（五）选择用药。1.使用抑酸剂（如PPI/2RA）；3.局部多发息肉，创面大，可适当使用一般止血药。（九）出院标准。1.无出血、穿孔、感染等并发症。2.患者一般情况允许。慢性胃炎（一）病史采集 1病因：各种物理、化学和生物因素等。2症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。（二）物理检查 主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。（三）辅助检查 1实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。 2胃镜检查：浅表性胃炎：粘膜充血
9、、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。 3线检查：线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。（四）诊断要点 诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。（五）治疗原则 1一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。 2根除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用PPI、克拉霉素、甲硝唑/阿莫西林四联10-14天疗法。 3健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐
10、可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。（六）疗效标准 1治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。 2好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。消化性溃疡 消化性溃疡 指由于胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用而发生在食管下段、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的肠侧及具有异位胃粘膜的 Meckel 憩室的溃疡。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。引起消化性溃疡的因素包括幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传素质、应激和心理因素，并与粘膜的防卫力
11、下降有关。 【诊断】 1 临床表现 （ 1 ）上腹慢性、节律性钝痛、灼痛。 （ 2 ）发作期上腹局限性压痛。 （ 3 ）出现并发症的表现：出血时有呕咖啡样物、黑便，甚至晕厥。突发的剧烈腹痛伴肌紧张，要考虑急性穿孔；固定的上腹剧痛，放射至后背，可能有后壁的慢性穿孔。幽门梗阻时呕吐宿夜食，上腹见胃型及蠕动波，有振水音。 2 内镜检查是确诊消化性溃疡的首选方法。内镜下溃疡分为：活动期（ A1 ， A2 ）、愈合期（ H1 ， H2 ）和瘢痕期（ S1 ， S2 ）。同时应取粘膜活检做 Hp 快速尿素酶试验和（或） WS 染色切片找 Hp 。胃溃疡（ GU ）周边多点活检与恶性溃疡鉴别。 【鉴别诊断】
12、 上腹痛表现与慢性胃炎、功能性消化不良及肝胆疾病鉴别。胃溃疡需与胃癌、恶性淋巴瘤鉴别，十二指肠溃疡（ DU ）需与胃泌素瘤鉴别。 【治疗】 1 Hp （ + ）者质子泵抑制剂（ PPI ） +2 种抗生素+铋剂四联 10 14天治疗，此后继续用抑酸药保证溃疡愈合（ GU 6 8 周， DU4 周），停药 1 月后复查胃镜或 14 C 尿素呼气试验核实 Hp 是否根除，不必用抗酸药维持治疗。 2 Hp （ - ）者寻找并去除溃疡诱因（如服用 NSAID 史），用H2受体拮抗剂或PPI治疗（GU 6 8 周， DU 2-4 周）。 3 胃溃疡可加用胃粘膜保护剂或促动力药。 4 幽门梗阻时禁食、减压
13、，静脉予抑酸药，若4周后幽门梗阻依然存在，应考虑外科手术。 5 伴消化道出血者，应在 24 小时内行急诊内镜检查明确诊断，与静脉曲张、血管畸形、贲门粘膜撕裂、出血糜烂性胃炎及肿瘤等出血相鉴别，内镜下喷洒、电凝、微波、激光、注射硬化剂、钛夹等是止血治疗的重要部分。此外，必要时可行选择性血管造影加栓塞及外科手术治疗。 急性胰腺炎 急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活, 继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病程呈自限性,20%30%患者临床经过凶险。总体病死率为5%10%。【诊断要点】 1 急性轻症胰腺炎（MAP） （ 1 ）持续性上腹痛，阵
14、发性加剧 （ 2 ）血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍 （ 3 ）影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者 2 急性重症胰腺炎（SAP） （ 1 ）1992年亚特兰大学术会议上指出SAP的诊断标准(17)：具备AP的临床表现和生化改变，且具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）和/或器官衰竭：Ranson评分3分；APACHE评分8分；CTSI分级为D级、E级。（ 2 ）2013年中国急性胰腺炎诊治指南中将SAP定义为：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。 Ran
15、son评分（共11项，每项达标评1分，共11分）入院时指标：年龄55岁；血糖水平200mg/dl，白细胞计数16000/mm3 ,LDH350IU/L，AST250 IU/L入院48小时：HCT 下降10%，血钙8 mg/dl，碱缺失4mmol/L，BUN5 mg/dl，体液丢失量6L，PaO260mmHg。CTSI分级：根据炎症的严重程度分级为AE 级。A 级: 正常胰腺。B 级: 胰腺实质改变 ,包括局部或弥漫的腺体增大。C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。D级:除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E 级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。AC级
16、:为MAP;DE级:为SAP。CTSI（7）【处理流程】1、常规禁食，对有严重腹胀, 麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食, 开始以糖类为主, 逐步过渡至低脂饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。2、监测生命体征，动态监测血淀粉酶、上腹部CT，根据患者具体病情，选择粪便隐血、肾功能、 肝脏功能测定;血糖测定;血气分析;血清电解质测定;胸片。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录 24 h尿量和出入量变化。3、补液:补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。4、 镇痛:
17、疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶(杜冷丁 )。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,654-2等,因前者会收缩壶腹乳头括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。5、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,主张在SAP 治疗中应用。H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌, 除此之外, 还可以预防应激性溃疡的发生,主张在 SAP 时使用。蛋白酶抑制剂主张早期足量应用。6、血管活性物质的应用由于微循环障碍在AP、尤其 SAP发病中起重要作用,推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物,如前列腺素E1
18、 制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等7、抗生素应用、对于非胆源性 MAP不推荐常规使用抗生素。、对于胆源性MAP,或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循: 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药, 疗效不佳时改用其他广谱抗生素, 疗程为714 d,特殊情况下可延长应用。、要注意真菌感染的诊断,临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时, 应考虑到真菌感染的可能,可经验性应用抗真菌药,同时进行血液或体液真菌培养。8、营养支持、MAP患者, 只需短期禁食, 故不需肠道或肠
19、外营养。、SAP患者常先施行肠外营养,待病情趋向缓解, 则考虑实施肠内营养。、肠内营养的实施系指将鼻饲管放置 Treitz韧带远端,输注能量密度为4.187 J/ml的要素营养物质,如能量不足,可辅以肠外营养,并观察患者的反应,如能耐受,则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时,应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重,并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量。9、预防和治疗肠道衰竭对于 SAP患者应密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化。及
20、早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等;给予微生态制剂调节肠道细菌菌群; 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药, 如皮硝外敷。病情允许下, 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。10、内镜治疗对于怀疑或已经证实的AP(胆源型),如果符合重症指标,和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张 , 或最初判断是 MAP、但在治疗中病情恶化者, 应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术。11、并发症的处理急性呼吸窘迫综合征：处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用,如甲泼尼龙,必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗, 稳定血流动力学参数,必要时透析。低
21、血压与高动力循环相关 , 处理包括密切的血流动力学监测, 静脉补液,必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。AP 有胰液积聚者,部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察,部分会自行吸收,若假性囊肿直径6 cm,且有压迫现象和临床表现,可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血,可应用制酸剂,如H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。12、手术治疗坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例,主张在重症监护和强化保守治疗的基础上,经过72 h,患者的病情仍未稳定或进一步恶化,是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。参考依据：2013年3月中华医学会消化病学分会诊治指南与处理意见结合我科实际情况制定慢性胃炎诊治指南。