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1、-医院年度质量与安全主要监测指标分析报告2-第 4 页六月份，我们针对抗菌药物使用超标问题，我们从医务人员、科室管理、医院因素、社会因素四大方面进行了分析，发现我院可控的因素有适应症把握不严、监管不力、培训不足、类切口分类不准确，我院可以从加强抗菌药物合理应用知识培训、手术切口分类培训、加强监管及出台相应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理。具体整改措施如下：加强学习，持续改进。持续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应证、不良反应等，以便根据上述特点，结合患者临床表现正确选用抗菌药物；规范类切口手术预防使用抗菌药物，掌握预防用药的适应症和用药时间
2、，明确预防用药的用药时间及疗程。相关科室要按照抗菌药物临床应用指导原则合理应用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；尽早确立感染病学诊断，进行细菌培养和药敏试验。住院患者使用抗菌药物前应尽量作细菌培养和药敏试验，药敏结果出来后应认真参考试验结果结合临床合理选用抗菌药物；加强对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合理应用。通过以上整改措施，使我院抗生素应用日趋基本合理。6、 门诊与出院诊断符合率 11、12月份分别达到了90.20%、90.30%，达到了我院的目标要求。上半年门诊与出院诊断符合率未达标的原因分析如下：我院统计的指标
3、主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断；部分疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断；门诊信息系统中就诊的病人，若不填写诊断就无法开具各种检查申请，部分医务人员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。通过信息管理处和医务科加强督导检查与培训，年11、12月达到了。7. 病床使用率 年度病床使用率平均为57.48%，各月份变化趋势较为稳定。8、患者满意度 患者反映的问题：上半年住院患者反映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境和医疗费用等方面。下半年住院患者反映的问题主要集中在就医
4、环境、卫生保洁、沟通宣教等方面。二、不足之处虽然年主要监测指标均达到了目标值，但部分指标还有进一步的提升空间，如药占比、平均住院日等；部分指标的信息支持还需进一步加强，包括准确度和及时性，如I类切口预防使用抗菌药物比例、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率等，建议医院完善质量管理软件实现相应指标的自动提取，提高结果的准确性和及时性；抗生素的合理应用方面需进一步加强监管，持续降低住院患者抗生素的使用率等指标，确保年抗生素的应用不反弹。三、年重点监控的指标根据年各项监测指标运行、汇总及各个科室达标情况，我院拟对部分指标进行修订，同时对部分指标目标进行修订，如拟删除部分重复指标，对平均住院日、药占比提出更高要求等。点重点监测指标主要包括，如平均住院日、药占比、抗菌药物合理应用指标、临床路径管理、住院单病种管理、重点疾病、重点手术、手术前后诊断符合率、门诊出院诊断符合率、病案回收率、满意度等指标的监测。