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-复工前登记表及上岗防疫登记表-第 3 页_公司员工复工前情况登记表员工姓名：_ 部门：_ 联系电话：_ 1.您在本次假期期间（2020年春节假期，下同）的经常居住地（具体至区）？2.您在本次假期期间是否有跨市外出？如有，请描述日期时间、乘坐的交通工具、到达的场所？3.您在本次假期期间是否曾到过湖北省？或途经湖北省？如有，请描述日期时间、乘坐的交通工具、到达的场所4. 本次假期期间，您是否曾与湖北省人员，或确诊、疑似病患有过密切接触（包括但不限于聚会、同乘交通工具等）5. 本次假期期间，您、您的家人、与您密切接触的人是否有发烧，咳嗽，头疼，胸痛，恶心呕吐，腹泻等不良症状，如有，请描述诊疗过程，并附上诊疗记录6.您目前的健康状况，是否有发烧，咳嗽，头疼，胸痛，恶心呕吐，腹泻等不良症状？7.请提供您在复工后的经常居住地（精确到门牌号）及同住人员8.其他需要报告的，和疫情及复工相关的情况本人确认以上情况属实，如有虚假或隐瞒，愿意承担相应的法律责任。本人愿意配合公司对本人的合理安排。签字：日期：_公司员工上岗前防疫记录表日期：序号姓名体温消毒口罩其他防护措施其他需要说明的情况检查人员