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1、分娩期并发症的识别与紧急处理规范肩难产胎儿娩出后,前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩出双肩者称肩难产。【诊断要点】(一) 肩难产发生与胎儿体重密切相关,如体重4000克,发生率可达1.7%,体重4500克发生率可高达10%,故对巨大而及特大而应警惕肩难产。(二) 过期妊娠,孕妇图胎盘功能良好,胎儿克继续发育,可成为巨大而及特大而,增加肩难产的可能性。(三) 孕妇肥胖者,常由于对胎儿体重估计不足,或肥胖孕妇产是宫缩乏力致双肩内旋不良也可诱发肩难产。(四) 孕妇患糖尿病时,常并发巨大胎儿及胎体变形使胸围,肩围大于头围故易发生肩难产,对患糖尿病孕妇应强调以B超测胎头、胎胸及双肩径。如胎胸径大于胎头双
2、顶径1.5cm,胸围大于头围1.6cm,或双肩径大于头围4.8cm,提示有肩难产的可能。(五) 巨大儿伴有第二产程延长者,可视为肩难产的预诊信号。此外,行阴道助产手术,如用手回转胎头,胎头吸引或产钳助产术遭致失败是应警惕肩难产。据此报道此种情况肩难产的发生率可达76.47%【肩难产的处理】 肩难产一旦发生,一般的助产手法多难以奏效,为避免暴力牵拉胎头,造成严重的新生儿并发症及产妇的产道损伤,应采取以下措施。(一) 、一般处理:1、 使产妇取膀胱截石位,以便操作。2、 给孕妇供养,并抽血做血交错,做好输血准备。3、 宜选用双侧阴部神经阻滞麻醉,使软产道充分松弛,并做足够大的会阴切开。4、 做好新
3、生儿复苏的一切准备。(二)、肩难产的处理方法1、肩难产一旦发生,一般的助产手法很难奏效。缩短胎肩娩出的时间,是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后,通常采用以下方法助产:2、屈大腿法 令产妇双手抱大腿或抱膝,尽力屈曲大腿,使双大腿紧贴腹壁,以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直,骶骨位置相对后移,骶尾关节稍增宽,有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解,同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀。3、压前肩法 屈大腿助产法不奏效时,可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压,以缩小双肩径,同时接产者牵拉胎头,使嵌顿的胎儿前肩娩出。4、旋肩法 助产者以食指、中指伸入阴道,紧贴胎儿后肩的背面,将后肩向侧上
4、旋转,助手协助将胎头同方向旋转,当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时,胎背在母体右侧用左手,胎背在母体左侧则用右手。5、牵后臂娩后肩法 助产者的手沿骶骨伸入阴道,握住胎儿后上肢,沿胎儿胸前滑过,娩出胎儿后肩及后上肢,再将胎肩旋转到骨盆斜径上,牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。6、断锁骨法 以上方法无效,可剪断胎儿锁骨,娩出后缝合软组织,锁骨能自愈。羊水栓塞是指因某种诱因使羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血(DIC)等一系列严重症状的综合征。是产科严重的并发症,起病急骤,病情凶险,病死率高达50%-80%,是造成产科死亡的重要原因之一。【诊断要点】(一) 临床表现:1、 发病
5、时期 90%以上发生于分娩过程中,尤其是胎儿娩出前后的短时间内,仅极少数病历发生于临产前、剖宫产手术过程及产后较长间内,文献报道有产后36小时开始发病者。2、 前驱症状 多数病例常首先出现寒战、发冷、烦躁不安、咳嗽、呼吸困难、发绀和呕吐等前驱症状。3、 休克 继前驱症状后迅速陷入深儿重的休克,此种休克用出血、创伤都无法解释,并较早的出现昏迷和抽搐以及较早的出现肺底部啰音,严重者可在发病数分钟内死亡。4、 全身出血倾向 部分羊水栓塞病人经抢救渡过了休克期,继而出现DIC,出现以子宫大出血为主全身出血倾向,且血液不凝。如齿龈出血,皮肤瘀斑、穿刺针眼出血及呕血、尿血等。部分患者呼吸、循环症状不明显,
6、起病即表现为产后不易控制的大出血,常易误诊为单纯子宫收缩乏力性出血,应提高警惕。5、 多脏器损伤 本病全身脏器均受害,但肾脏是最长受害的器官、休克和出血被控制后亦常因急性肾功衰竭而死亡。(二) 辅助检查:1、 DIC常规检查:(1) 血小板计数进行性下降:100109L3(2) 凝血酶原时间比对照组3秒(3) 纤维蛋白原半定量150mg(4) 血浆鱼精蛋白副凝试验(三P试验)阳性(5) 凝血酶凝集时间比对照组3秒(6) 试管法凝血时间延长12分钟(7) 末梢血的红细胞变形,异常红细胞2%。以上七项中有任何四项阳性说明DIC存在,用以间接判断羊水栓塞。2、 血涂片寻找羊水中有形物质是确诊羊水栓塞
7、的依据。3、 X线床边摄片:可见肺弥漫性点片状润影,沿肺门周围分布,伴右心扩大及轻度肺不张。4、 心电图提示右侧房室扩大。【急救措施】 临床上常根据症状及发病经过做出初步诊断,当疑位羊水栓塞时,应边进行实验室检查边组织抢救。(一) 抗过敏 当患者出现前驱症状时,立即静推地塞米松20mg,根据病情再继续滴注地塞米松20mg,反复用药前应慎重,在使用肝素的基础上用药效果更好。(二) 纠正缺氧 供养最好用面罩法加压给养,氧流量为5-7Lmin,意识不清者用气管插管,有条件者可以使用人工呼吸机。供养可减轻肺水肿,改善脑乏氧,是抢救成功的关键因素之一。(三) 解除肺动脉高压,常用的药物有:1、 氨茶碱
8、250mg加25%葡萄糖20ml中,缓慢静推,它具有解痉、强心和利尿作用、改善脑乏氧,是抢救成功的关键因素之一。 2、 阿托品 0.5-1mg或654-2 20mg,静推,可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛,当心率慢时可每10-15分钟静推一次,直到患者面部潮红或呼吸困难好转为止。3、 盐酸罂粟碱 3090mg加入25%葡萄20ml中缓慢静推,它对冠状动脉、肺、脑血管均有扩张作用。(四)抗休克 羊水栓塞引起的休克比较复杂,于过敏性、肺源性、心源性及DIC等多钟因素有关,处理时必须综合考虑。1、 扩充血容量 有条件者最好用肺动脉漂浮导管测定肺毛细血管楔压,也可根据中心静脉压指导输液。
9、扩容液的选择:(1)、首选低分子右旋糖500-1000ml,静滴:(2)、应急时可选用7.5%高渗盐水,按3ml/kg,静滴;(3)、平衡液,如林格碳酸氢钠溶液,配制方法是:0.9%生理盐水500ml,加5%碳酸氢钠40ml,加10%氯化钾1.5ml,加5%氯化钙2ml;(4)、伴失血者补充新鲜血。2、纠正酸中毒 最好根据动脉血气分析酸碱结果,按公式计算用药量:碱缺失数体重0.31.66=需补充的5%碳酸氢钠毫升数。首次按计算量的12输入,重复给药需要测血气。如无条件做动脉血气分析,首次可给5%碳酸氢钠100-200ml,2-4小时再酌情补充。3、调整血管紧张度 在休克症状急骤而严重或血容量虽
10、已补足,但血压仍不稳定者,可选用血管活性药物,常用多巴胺20-40mg加入25%葡萄糖液250ml中静滴,最初20-30滴min,以后可根据病情调整滴数和浓度。(五)防治DIC 羊水栓塞诊断一旦确诊,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素。首次用肝素50mg加生理盐水100ml中,1小时内滴完,用试管法凝血时间进行监护、维持凝血时间在20分钟为好。为预防产后出血,在给肝素的基础上同时不从凝血因子如输新鲜血、补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板悬液或鲜冻干血浆等。(六)、防治心衰 常用快速洋地黄制剂,多选用西地兰0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml中缓慢静推,必要时0.5-2小时后可静推0.2-
11、0.4mg,同时用强利尿剂,静滴速尿,有利于消除肺水肿。(七)防治肾功衰竭 在抗休克时血容量补充前不用或慎用缩血管药,发生DIC时不可过早地使用纤溶抑制剂,当血容量补足,血压回升后,而每小时尿量17ml时,尽快使用速尿40mg静推,观察1小时无效时,再用速尿100mg,速尿用量可加至100mg,仍无尿时,应参考肾功监测指标,尽早进行血液透析等急救处理。(八)、产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前,要积极抢救,待病情好转后再迅速结束妊娠。宫口未开全者,应行剖宫产术;宫口已开全,胎先露位于棘下者可行产钳或胎头吸引术助产。产时产后要密切注意子宫出血等情况,对难以控制的大出血且血液不凝者,应立即行子宫切
12、除。关于宫缩剂的应用,目前看法不一,权衡利弊,为防治产后出血,还是已用药为好。(九)用抗生素预防感染,选用无肾毒性的广谱抗生素如青霉素、头孢霉素等。【预防】 (一)严格掌握破膜、剥膜的指征及时机,人工破膜时,要在宫缩间歇期进行;剖宫产手术时要待羊水流净后再娩出胎头;中期妊娠行钳刮术时,应先破膜,待羊水流净后再欠缺胎儿;剥膜引产时,动作要轻,现已不主张行剥膜引产。(二)中期引产行羊膜腔穿刺时,要用细针头,争取一次成功,不宜反复穿刺,以免损伤胎膜、宫壁及胎盘形成血肿,为临产后羊水栓塞创造条件。 (三)合理使用催产素,在产程中使用催产素催产时,必须有指征,并严密观察,防止子宫过强收缩,一般采用低浓度
13、催产素2.5u加入500ml葡萄糖中,静脉滴注,从8滴/min,以防止羊水栓塞。 子宫破裂(一)识别:子宫破裂多发生于分娩期,为逐渐发展过程,多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂按其破裂部位,分为子宫体部破裂和子宫下段破裂;按破裂程度分为完全性和不完全性破裂;按引起原因分为自然破裂及损伤性破裂。1先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇,表现为:产妇烦躁不安和下腹疼痛,排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。检查:心率、呼吸加快,子宫收缩频繁,呈强直性或痉挛性收缩;子宫体及下段之间可出现病理缩复环,并有明显宫缩;胎先露部固定于骨盆人口。胎动频繁,胎心加快或减慢,胎儿心电图可出现
14、不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。因胎先露部下降受阻,子宫收缩加强,子宫体部肌肉增厚变短,下段肌肉变薄变长,两者间形成环形凹陷,称病理缩复环(pathologic retraction ring)。子宫病理缩复环形成,下腹部压痛,胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。 2子宫破裂(1)不完全性破裂:指子宫肌层仅部分或全层破裂,但浆膜层(或反折处腹膜)完整,子宫腔与腹腔不相通,胎儿及其附属物仍在子宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂,常缺乏先兆破裂症状,仅在不全破裂处有明显压痛,腹痛等急性破裂症状及体征不明显。若子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧
15、带内血肿。查体可扪及子宫一侧包块,压痛常伴胎心变化。若为子宫体部切口瘢痕破裂,其先兆破裂征象可不明显,破裂后仅出现疼痛加重。(2)完全性子宫破裂:指子宫肌壁全层破裂,继先兆子宫破裂症状后,产妇可感下腹撕裂样剧 痛,子宫收缩停止或消失。腹痛稍缓和后,可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体征。全腹压痛、反跳痛,腹壁下可清楚扪及胎体,子宫位于侧方,胎心胎动消失。阴道检查发现有鲜血流出,胎先露部升高、宫口缩小。部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。(二)处理1.先兆子宫破裂 应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注哌替啶l OOmg,或静脉全身麻醉),立即行剖宫产术。2子宫破裂 输
16、液、输血、吸氧、抢救休克,同时尽快行手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者,可行修补术,并行输卵管结扎术。破口大、不整齐,有明显感染者,应行子宫次全切除术。若破口大、撕伤超过宫颈者,应行子宫全切除术。术后给予抗生素。 严重休克者应尽可能就地抢救,若必须转送,应输血、输液、包扎腹部后方可转送。胎儿窘迫 胎儿在宫内有缺氧征象,危及胎儿健康和生命者,称为胎儿窘迫。发生率多在10%-20%,可分为慢性胎儿窘迫,占1.8%-25.1%和急性胎儿窘迫,占74.9%-98.2%。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠期,为胎儿胎盘功能不全所致,于妊娠合并症,并发症等高危妊娠有关。
17、急性胎儿窘迫发生在分娩期,常与脐带受压有关。慢性胎儿窘迫临产后可转为急性胎儿窘迫,有于长时间缺氧,胎儿往往死亡。 【诊断要点】 (一)临床传统方法监测胎心率 正常胎心率为120-160次min 如低于或高于此范围,均提示胎儿宫内乏氧,如胎心率160次min,特别是180次min,往往是胎儿缺氧的初期表现;如胎心率120次min,尤其是100次min,为胎儿缺氧的晚期表现,提示胎儿处于危险状态。 (二)12小时胎动计数,12小时胎动计数10次,提示胎儿乏氧。当急性胎儿窘迫时,如脐带受压,常先表现为胎动过频,出现挣扎表现,继而转弱及次数减少。如胎动消失,提示胎儿处于危险状态,一般胎动消失后,胎心在
18、24小时内也消失。(三)羊水胎粪污染: 1、观察方法:(1)羊膜镜检查 对高危妊娠者、妊娠期、可选用羊膜径,通过观察羊水量、形状判断胎儿内有无缺氧。(2)人工破膜 直接观察羊水形状、高危妊娠者进入活跃期,如无脐带先露、胎头高浮等可行人工破膜,动态观察羊水性状。2、羊水胎粪污染的分析 度污染:指羊水呈绿色;度污染:羊水呈黄绿色,是胎儿急性缺氧的表现;度污染:羊水呈棕黄色,提示亚急性胎儿宫内缺氧,低氧已超过6小时。(四)胎心电子监护:1、无应急试验(NST试验)如出现无反应型应进一步除外胎儿睡眠及药物影响,可延长监护时间或重测,如仍无反应者,提示胎儿乏氧,为明确诊断,对高危妊娠者,NST无反应型时
19、,需作催产素激惹试验(OCT试验)临产后作宫缩应激试验。2、宫缩应激试验(CST)如出现下列图形、提示胎儿宫内窘迫。(1)早期减速 早期减速频发,如超过宫缩的20%,或胎心率波谷低于100每分钟心跳(bpm),提示胎儿窘迫。(2)频发晚期减速 子宫收缩开始后一段时间,多在宫缩高峰后,出现胎心率减慢,下降幅度50,持续时间长,下降和恢复都缓慢,表示胎儿危险需立即分娩。频度宫缩的30%或连续出现3次以上者,诊断为宫缩应激试验阳性。(3)、变异减速 如变异减速频度超过宫缩的30%或其减速的振幅低于60bpm,表示胎儿窘迫。(五)、胎儿生物物理评分 利用B超观察胎儿呼吸运动(FBM)、肢体活动(FM)
20、胎儿肌张力(FT)、羊水量(AFV)及胎儿监护仪测胎心反应(NST)、进行Manning评分,方法见高危妊娠,如7分者可能有胎儿缺氧,但需注意该五项评分中,NST、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力四项为急性缺氧的指标。羊水量的下降为胎儿慢性缺氧的敏感指标。(六)胎儿头皮血、血气分析 PH7.20,PO21.3kpa(10mmHg),PCO28.0kpa(60mmHg),提示胎儿宫内窘迫,已存在酸中毒,如PH7.15提示酸中毒严重,胎儿濒临危险。(七)胎盘功能检查:1、24小时尿E3测定 34.7umol/L(10mg/L)。 2、血HPL测定 如4mg/L;说明胎盘功能不全,表示胎儿储备能力低,处于
21、隐性窘迫状态。 3、B超动态监测羊水指数 方法为:将腹部以脐为中心化四个象限,在各象限内测一个最大羊水池深度,四个羊水池直径之后为羊水指数,如5cm提示羊水过少,常反映胎盘功能不良。(八)脐动脉血流监测 当S/D时,提示胎儿宫内窘迫。【处理】(一)孕妇取左侧卧位,以改变胎儿胎盘血液灌流,缓解胎儿窘迫。(二)纠正宫内乏氧 1、简短吸氧 鼻导管或鼻塞法供氧、氧流量为3-5/Lmin,每日3次,每次吸20-30分钟.2、过氧化氢静注 3%双氧水4ml加25%葡萄糖40ml,缓慢静注,15分钟内注完.过氧化氢是化学物质中的强氧化剂,与人体组织接触后,体液中的过氧化氢酶立即分解成水和氧气,并立即和血红蛋
22、白结合成氧化血红蛋白,使母体血氧浓度升高,氧分压增高。3、高压氧治疗 对慢性胎儿窘迫、尤其是伴有胎儿宫内发育迟缓IUGR者更为有利,需在特制的高压氧舱中给予超正常数倍乃至数10倍的氧疗法,治疗80分钟、中间休息10分钟,经30分钟减压出仓,每日一次,10日一疗程。(三)查找病因并进行治疗: 产后出血 胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500ml者,称为产后出血。是孕产妇死亡重要原因之一。【产后出血诊断步骤及处理】一、 胎盘娩出前出血1. 首先根据出血的时间和性状分析发生出血的原因:(1)胎儿娩出后立即出血,血色鲜红涌出,应考虑软产道损伤;(2)胎儿娩出后稍迟出血,即胎儿娩出后数分钟才出血
23、,血色暗红、间歇排出,应考虑胎盘部分剥离。2. 设法迅速娩出胎盘:(1)先给宫缩剂,可肌注或静脉滴注催产素增强宫缩促胎盘剥离排出;(2)给宫缩剂无效,或阴道流血一超过200ml,有条件者应行徒手剥离胎盘以排除或确定各类胎盘滞留因素。二、 胎盘娩出后出血1. 首先检查已娩出之胎盘,注意有无胎盘缺损或副胎盘残留。2. 检查子宫收缩情况,以判断子宫缩复功能,如发现子宫轮廓不清,软如橡皮袋,或用手按摩时子宫收缩变硬,停止按摩则变软,或子宫底逐渐升高,宫腔内有积血时,均可判定为子宫缩复不良。3. 胎盘完整、宫缩良好而继续流血者,应在良好照明下,自下而上检查软产道,注意有无软产道损伤。4. 流血多血液不凝
24、者,应进一步做凝血功能检查,了解有无凝血功能障碍。【产后出血的治疗】一、 补充血容量及纠正休克,休克均伴绝对或相对血容量不足,扩充血容量是维持正常血流动力学和微循环灌注的物质基础,是抗休克的基本措施。1. 输入液体的选择:原则上取决于缺什么补什么,失血性休克应及时补全血,同时补充平衡盐液,它除具有补充细胞外液功效,还有缓冲作用,其效果远比单纯输血为佳。情况紧急或等待血源,可应急输用7.5%高渗盐水,按每公斤体重补5ml,能使生命体征很快恢复,为后继工作赢得宝贵时间。此外,低分子右旋糖酐具有较强的扩容能力,还可阻滞红细胞的凝集,起到改善微循坏和预防DIC的作用,但应注意右旋糖酐本身无携氧功能,不
25、能代替输血,对失血性休克仅能暂时应急,不宜大量使用,用量超过1000ml时,可引起出血倾向,还可干扰交叉配血的准确性。2. 输液的途径:一般均采用静脉补液,如果静脉穿刺困难应做踝静脉切开。有条件者亦可改做颈外静脉或颈内静脉穿刺,颈静脉短,管径粗,离心脏近,更有利于快速输入液提高扩容效果,尤其颈内静脉穿刺尚可同时作中心静脉压监测,以指导输液。3. 输液的速度和量:失血性休克宜早输血、快输血和给足量,抢救时一般参考血压确定输血速度,收缩压低于12KPa(90mmHg),每小时输500ml,低于10.66KPa(80mmHg),每小时输1,000ml,低于8.0KPa(60mmHg),每小时输150
26、0ml,低于5.33KPa(40mmHg),30分钟内输1,500ml,快速输血时应动态监测血压,血压一旦上升至10.66KPa(80mmHg)即应减慢速度。对有心血管疾病、慢性贫血、重度妊高症等疾病的患者静脉快速输液必须特别谨慎,以免诱发急性心力衰竭肺水肿。有条件者应作中心静脉压监测,在中心静脉压低于6厘米水柱则提示心脏负担过重,应控制速度警惕发生心衰。抢救失血性休克时补血量应根据休克程度和失血量而定,一般应以出入相等为原则,如休克深重又延迟了输血,甚至需要倍量输血方能奏效。4. 血容量已补足的标志:口渴、烦躁等自觉症状消失,动脉收缩压接近正常脉压4KPa(30mmHg),肢体温暖,浅表静脉
27、充盈良好,每小时尿量大于25ml,说明血容量已基本补足,其中血压及尿量是较为重要的指标。二、 制止出血1. 子宫收缩乏力性出血(1) 按摩子宫促进子宫收缩是最常用方法,一般先经腹按摩子宫,无效时再改用阴道双合诊按摩子宫,可有效地刺激子宫收缩,但应注意不可过度粗暴,子宫肌纤维受损后反而加重出血。(2) 使用宫缩剂,常用药物有催产素、麦角新碱及前列腺素F2等。使用方法有肌肉注射、经腹壁直接向子宫肌壁内注射、稀释后静脉注射或点滴。肌注时,催产素每次注10单位,麦角新碱0.2mg,临床上常将两药伍用,前者主要作用于宫体部肌肉,后者对整个子宫起收缩作用,为加速子宫收缩制止出血,也可先静脉推注催产素10单
28、位,同时再以20单位催产素加入葡萄糖液中静脉点滴;可使子宫在较短时间内出现持续有效收缩。如遇对催产素及麦角新碱不敏感者,可用前列腺素F20.51.0mg经腹壁直接注入子宫体肌肉内,能产生较强的子宫收缩作用,迅速而持久。此时,可试补钙剂,一般经静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml,常可促进宫缩收到满意止血效果。(3) 乙醚纱布块刺激阴道下1/3处粘膜,可反射地引起子宫收缩。(4) 结扎子宫动脉或行子宫次全切除术,用于采用上述各种止血措施无明显效果时,在抗休克同时行开腹手术,可先用铬制肠线缝扎双侧子宫动脉上行支及伴行静脉,造成子宫缺血并刺激子宫收缩而止血,日后肠线脱落吸收,血管仍可再通,不影响以后
29、的妊娠分娩,缝扎时注意缝针过阔韧带时,要注意通过无血管区,勿刺伤静脉,以免发生阔韧带血肿,另外缝扎要包括适当数量的子宫肌层,即距子宫动静脉内侧2cm处穿过子宫肌层进行结扎。子宫动脉结扎后仍不能制止出血时,则应行子宫次全切除术,以彻底止血。(5) 子宫腔填塞纱布,此法只用于缺乏手术输血条件的地方,用手或卵圆钳将无菌纱布条置入宫腔内,要从宫底开始,不留空隙,并注意无菌操作,术后用足量抗生素控制感染,所填纱布条于24小时后取出。2. 胎盘滞留(1) 首先应排空膀胱,已剥离之胎盘滞留宫内,有时一经导尿,胎盘即可自行娩出。(2) 通过脐静脉注射催产素刺激子宫收缩促使胎盘剥离,方法是用血管钳夹住脐带末端,
30、将10单位催产素稀释于10ml生理盐水中,由脐静脉向胎盘方向注入,数分钟后胎盘即可排出。(3) 胎盘滞留流血较多或给催产素无效者,应徒手剥离胎盘,如为胎盘粘连,或胎盘小叶残留时,多能顺利用手剥出;如胎盘嵌顿在子宫狭窄环上,应先肌注杜冷丁100mg及阿托品0.5mg皮下注射,以松解子宫内口处的痉挛性搜索,用手指逐渐扩张宫颈口入宫腔取出胎盘;如胎盘植入宫壁,行子宫次全切除术是最安全的治疗方法,切不可用力强行挖取造成子宫穿孔。3. 软产道损伤(1) 损伤好发于外阴前庭部、大小阴唇内侧,阴道内相当直肠两侧沟的阴道粘膜处,可用丝线或肠线,修补缝合恢复原解剖关系,如阴道壁撕裂较深,渗血较多不易寻找出血点时
31、,可用凝血酶粉直接撒于创面,然后修补缝合,缝合时应避免缝针误带直肠,必要时可一指伸入肛门引导缝合。(2) 宫颈裂伤多发于时针的3点或9点处,必须用阴道拉钩充分暴露宫颈,以1号铬制肠线间断缝合,第一针应超越裂伤顶端,以免漏扎回缩之血管,最后一针应距宫颈外侧端1cm,以免因宫颈回缩导致宫口狭窄。4. 凝血机制障碍(1) 治疗原发病去除病因,是解除凝血功能障碍的关键。(2) 纠正休克,补充耗损的凝血因子,如输注新鲜血,最好是采集不超过6小时的新鲜血,此外还可补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物及血小板等。一般如能将纤维蛋白原提升至100mg/dL,血小板提升至5万/mm3,则可达止血水平。本文摘自:实用高危孕产妇急救手册 主编:刘彩霞等内容总结(1)分娩期并发症的识别与紧急处理规范肩难产胎儿娩出后,前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩出双肩者称肩难产(2)辅助检查:DIC常规检查:血小板计数进行性下降:100109L3凝血酶原时间比对照组3秒纤维蛋白原半定量150mg血浆鱼精蛋白副凝试验(三P试验)阳性凝血酶凝集时间比对照组3秒试管法凝血时间延长12分钟末梢血的红细胞变形,异常红细胞2%24