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1、-死亡病例讨论记录模板-第 3 页徐 州 市 中 医 院南京中医药大学附属医院 死亡病例讨论记录科别心血管病区CCU床号C13住院号406265姓名：刘汉美性别：女年龄：78岁婚姻：已婚出生地：江苏徐州民族：汉族职业：退休工作单位：上海自行车经销处住址：江苏省徐州市市辖区石磊小区2#-2-302入院日期：2018-9-15死亡日期：2018-9-16死亡诊断： 冠心病 急性冠脉综合征 窦性心动过速 高血压病(2级 很高危) 2型糖尿病死亡原因：冠心病 急性冠脉综合征讨论日期2018年9月17日记录者：魏路参加讨论人员（注明职称、职务）：参加人员：梁田副主任医师（科主任），王忠良主任医师， 梅发
2、光主任医师，李家岭主任医师，吴浩副主任医师，刘敏副主任医师，张庆主治医师及刘孟、樊丽、李尚洪、魏路住院医师，及进修人员、实习生。主持人（注明职称、职务）：梁田副主任（科主任），发言记要（对诊断、治疗、抢救的意见、死亡原因分析及经验教训等的记录）：樊丽住院医师汇报病史及抢救过程：患者因“反复心慌胸闷1年余，加重3小时”入院，查体：胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，语颤正常，两肺叩诊呈清音，两下肺野可及少许干湿性罗音。心率106次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。辅助检查：心电图：窦性心动过速。入院诊断为1. 窦性心动过速2. 高血压病(2级 很高危)3. 可疑冠心病观察4. 2型糖尿病。
3、予控制心律、降压、抗血小板、调脂抗炎、抑酸护胃等治疗为主。患者于9月16日12:00解大便时出现心前区不适，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，考虑心绞痛，给予硝酸甘油舌下含服，胃复安10mg肌注对症处理。将其移至病床过程中出现意识丧失，考虑阿-斯综合征，立即予以持续心肺复苏，转至抢救室。12:33患者恢复自主心律，意识仍丧失，心电监护示窦性心动过速，心室率114次/分，血压117/67mmHg，血氧饱和度79%，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，予以复查心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死。给予低分子肝素5000单位皮下注射。13:00心电监护示逸搏心律，给予植入临时起搏器，植入后心电监护示起搏良好，
4、固定心率100次/分，听诊闻及心脏搏动，可触及大动脉搏动。给予头孢曲松皮试。13:08股动脉波动消失，给予肾上腺素3mg静推，异丙肾上腺素维持静滴，持续心肺复苏，多巴胺提升血压。13:15头孢皮试阴性，予以头孢曲松2.0g+0.9%NS10ml静推。心电监护提示起搏信号良好，但听诊未及心跳，未触及大动脉波动，考虑电-机械分离，再次反复给予肾上腺素，碳酸氢钠纠正代酸，持续心肺复苏。抢救过程中多次于患者家属沟通患者病情，告知患者目前病情危重，且患者高龄、基础病变较多，对药物反应性差，抢救成功可能性小，家属表示理解。14:35分患者瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图示一条直线，宣布死
5、亡，尸体料理。吴浩副主任医师分析：患者入院时，主诉“反复心慌胸闷1年余，加重3小时”，否认冠心病病史，患者入院查心电图示：窦性心动过速。建议患者急查心肺五联，患者拒绝。完善了心脏彩超、颈动脉彩超、血常规、生化等检查。给予药物治疗。第二天查房时，患者诉心悸症状缓解，但剑突下不适，急查心电图，心肺五联。心电图示V1-V3导联T波倒置。考虑患者可能已经存在ACS。患者于12:00突发意识不清，呼吸、心跳骤停，立刻给与心肺复苏，后患者恢复自主心律，复查心电图：急性ST段抬高型心肌梗死。给予低分子肝素皮下注射。13:00心电监护示逸搏心律，给予植入临时起搏器。虽经过积极抢救，患者因年龄偏大，心脏功能较差
6、，未能抢救成功。应与患者家属充分沟通，患者病情的危重，抢救成功的可能性小，争取家属理解。梅发光主任医师发言：患者老年，基础疾病较多，如高血压病，糖尿病。这些因素为冠心病的高危因素，所以入院时应积极完善心电图，心肺五联，心脏彩超等检查，排除心内科急症可能（如急性心肌梗死，急性心力衰竭，肺栓塞等）。患者入院第二天突发剑突下不适，心电图有对应改变，应考虑到ACS。但因患者发病急，病情重，未能行冠脉造影明确血管情况。患者最终可能因急性心肌梗死，引起猝死。李家岭主任医师发言：患者主诉因胸闷憋喘3小时入院，患者本次胸闷，憋喘比较急，且患者既往无心衰病史，考虑ACS或者肺栓可能性大，患者心电图示窦性心动过速，且I导联S波深，III导联成QR型，T波倒置，肺栓塞情况不能排除，应急查心肺五联，必要时加做肺动脉CTA。后来患者心肺复苏后的心电图示急性ST段抬高型心肌梗死。考虑患者可能最终死于急性心肌梗死。梁田副主任医师发言：本病例诊断基本明确，治疗抢救及时准确，但因年龄较大病情较重，死于急性心肌梗死。患者高龄即高危，血管病变重，诱发心肌梗死，并且出现了恶性心律失常，最终因呼吸心跳骤停而丧失生命。再次强调密切观察病情变化，重视病情进展，向患者及家人健康宣教，及时开展积极有效的救治，迅速挽救病人生命。 主持人签名：